Education thérapeutique du patient diabétique de type 2

Nutrition (alimentation et activité physique), Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

La prise en charge du patient diabétique constitue la seule offre de soin spécialisée publique du bassin de vie Carpentras (population estimée à plus de 100 000 habitants).

* Objectif général
- Renforcer par une prise en charge multidisciplinaire les connaissances théoriques et les compétences techniques du patient afin de lui permettre d’être un acteur de sa prise en charge
- Améliorer l’équilibre glycémique et la qualité de vie et réduire le risque de complications aiguës et chroniques du patient

* Objectifs opérationnels
- Renforcer les connaissances hygiéno-diététiques
- Améliorer les connaissances physiopathologiques
- Développer les compétences techniques d'auto-soin (injection d'insuline, adaptation des doses, auto-surveillance glycémique)
- Permettre au patient de savoir prévenir les complications aigûes (conduite à tenir en cas d'hypo ou hyper glycémie)
- Permettre au patient de savoir dépister et prévenir les complications chroniques
- Développer les compétences d'adaptation psycho-sociale et l'estime de soi afin de maintenir une bonne qualité de vie
- Travailler sur les représentations de la maladie

* Inclusion du patient
- Patient diabétique de type 2 du bassin de vie de Carpentras, du stade inaugural au stade multi compliqué, traités par antidiabétiques oraux ou insuline
- Admission dans le programme au cours d'une consultation externe, suite à une hospitalisation ou adressé par son médecin traitant

* Diagnostic éducatif
- Réalisé par le médecin endocrinologue, l'infirmière et la diététicienne
- Utilisation d'un support créé spécifiquement et d'un guide d'entretien
- Évaluation de la motivation, du diagnostic médical, de l’environnement familial et socioprofessionnel, des représentations de la maladie, des croyances en matières de santé, de l’estime de soi et des atouts et leviers facilitant la prise en charge de la maladie et les difficultés et freins
- Définition des objectifs éducatifs et des séances d’éducation proposées
- Contrat avec le patient et un contrat établi avec le patient
- Courrier au médecin traitant

* Déroulement du programme
- 6 séances collectives composé en moyenne de 8 participants
- 2 séances individuelles
- Durée entre 1h et 2h

* Séances collectives

ATELIER 1 : Qu'est ce que le diabète ?
- Animé par l'infirmière et la diététicienne
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Savoir-être : utilisation des connaissances apportées pour les évènements de la vie quotidienne
. Savoir : compréhension de la personne saine et de la maladie
. Savoir-faire : modification de sa prise en charge
- Echanges entre les participants

ATELIER 2 : Vivre avec le diabète
- Animé par l'infirmière et la diététicienne
- Durée 1h30
- Compétences visées : développement de l'estime de soi et mobilisation de ressources personnelles
- Echanges entre les participants, brain storming, fiche pédagogique, étude de cas, partage d'expérience...

ATELIER 3 : Alimentation
- Animé par l'infirmière et la diététicienne
- Durée 2h
- Compétences visées
. Connaitre les aliments qui contiennent des glucides
. Savoir faire la distinction entre les glucides simples et les glucides complexes
. Savoir constituer une journée alimentaire équilibrée
. Comprendre l'importance de consommer des féculents à chaque repas
. Savoir faire des équivalences glucidiques
. Savoir faire la distinction entre les bonnes et les mauvaises graisses
. Savoir gérer les repas festifs
- Échanges entres les participants, composition d'un menu équilibré, repas pris en commun à la cafétéria, jeu d'images, lecture d'étiquettes nutritionnelles...

ATELIER 4 : Activité physique
- Animé par l'infirmière et la diététicienne
- Durée 1h
- Compétences visées :
. Comprendre l'importance et le bénéfice de l'activité physique pour sa santé
. Être capable de se fixer des objectifs à sa mesure
- Échanges entre participants
- Une séance de pratique collective est organisée par un professeur d'éducation physique adapté de l'association Siel bleu et une autre par un coach sportif formé spécifiquement

ATELIER 5 : Insulinothérapie
- Animé par l'infirmière et la diététicienne
- Durée 1h
- Compétences visées :
. Connaitre ses insulines
. Savoir reconnaitre les signes d'hypoglycémie
. Savoir anticiper et réagir face à une hypoglycémie
. Savoir adapter les doses d'insuline en fonction des variations de glycémie, de l'activité physique, des imprévus
. Savoir adapter la dose d'insuline en fonction d'une activité physique prévue ou un repas festif

ATELIER 6 : Le pied diabétique
- Animé par l'infirmière et la diététicienne
- Durée 1h
- Compétences visées :
. Réaliser un examen quotidien des pieds
. Apporter une attention particulière à l'hygiène des pieds et aux choix des chaussettes et des chaussures
. Etre capable d'alerter un professionnel en cas de blessure
. Etre conscient de l'atteinte possible au niveau des pieds causée par le diabète
- Echanges entre participants, examen des pieds

ATELIER 7 : Les complications du diabète
- Animé par l'infirmière et la diététicienne
- Durée 2h
- Compétences visées :
. Connaître les signes et des symptômes des complications (Infarctus du myocarde, AVC, rétinopathie diabétique, neuropathie périphérique)
. Connaître la fréquence des examens de dépistage
. Connaître le vocabulaire (glycémie, HbA1c, lipides, pression artérielle, IMC, albuminurie, tour de taille, poids)
. Connaître les traitements et leur bon usage
- Echanges entre participants, cartes MAP, cartes sur chaque complication du diabète, définitions...

* Séances individuelles - en plus du diagnostic éducatif

SEANCE 1 : Consultation infirmière
- Réalisé par l'infirmière
- Durée 1h
- A l'aide d'un support créé spécifiquement
- Evaluation de : la taille, le poids, la dernière HBA1C, les traitements, le suivi médical, le contexte de vie, le type d’habitat, les capacités du patient, le handicap qui pourrait gêner la pratique du traitement, les plaies en cours, la compréhension du traitement et la prise en charge de la maladie et l’encadrement par une IDE libérale ou non

SEANCE 2 : Consultation diététique
- Réalisé par la diététicienne
- Durée 1h
- A l'aide d'un support créé spécifiquement
- Evaluation du : poids maximal, poids actuel, de l'IMC, de la dernière HBA1C, du contexte de vie, de l'évaluation de la motivation, des freins à l’organisation des repas, des divers freins par rapport à la maladie, des données hygiéno-diététiques et des capacités du patient
- Définition des objectifs, propositions et actions

* Coordination
- Collaboration pluridisciplinaire entre le coordonnateur, le médecin endocrinologue, l'infirmière référente en ETP et la diététicienne
- Dossier partagé spécifique d'ETP constitué pour chaque patient : les intervenants y consignent les objectifs et les acquisitions. Le dossier comprend :
. Le diagnostic éducatif
. Les fiches d'évaluation des connaissances régulièrement réactualisées
. Une fiche de suivi médical
. La fiche de planification des différentes séances
. Les fiches de bilan diététique et infirmier
. Le consentement du patient
- Compte-rendu d'information adressé au médecin traitant

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Charte d'information et de consentement du patient
- Charte d'engagement et de confidentialité
- Charte de déontologie

ARS PACA, professionnels de l'équipe ETP (médecin endocrinologue, diététicienne, infirmière, cadre supérieur de santé) , Association française des diabétiques (AFD)du Vaucluse, un patient ayant bénéficié d'un parcours d'ETP, un pédicure podologue (vacation)

2017

2021

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients, Aidants

80 patients par an (prévisionnel)

Coordination locale, Education thérapeutique

Dossier d'ETP du patient (diagnostic éducatif, fiches d'évaluation des connaissances régulièrement réactualisées, fiche de suivi médical, fiche de planification des séances, fiches de bilan diététiques et infirmier, consentement du patient), menus et recettes

Carte MAP (référence visuelle sur une carte), tensiomètre, ruban métré, carnet de surveillance des glycémie capillaires, conversation MAP (laboratoire Lilly), jeu d'images, planches descriptives de légumes, féculents et sucres rapides, étiquettes d'emballages, cartes sur les complications du diabète, sur les examens réguliers, monofilament, diapason

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
- Perte de poids
- Baisse du taux d'hémoglobine glyquée
- Meilleure compréhension et connaissance de sa pathologie
- Adhésion et observance des patients au programme
- Taux d'abandon important chez les patients en activité

* Effets du programme sur l'équipe
- Augmentation de l'équipe avec un médecin endocrinologue
- Consolidation de la cohésion, la motivation, la formation de l’équipe
- Expertise acquise par le binôme complémentaire IDE/diététicienne
- Formation continue des professionnels de l'équipe

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Orientation des patients par les médecins traitants et endocrinologues libéraux
- Diffusion d'une plaquette d'information sur le programme

* Évolutions du programme
- Développement de l'activité physique
- Ajout d'une séance sur les compétences psychosociales
- Traçabilité des débriefings réalisés après les séances collectives, permettant de créer un véritable fil conducteur, indispensable au suivi des patients
- Télémédecine proposée pour le suivi des diabètes gestationnels

* Perspectives
- Adresser la synthèse du diagnostic éducatif au médecin traitant
- Réaliser une synthèse pluridisciplinaire à la fin de chaque parcours, et en assurer la traçabilité
- Relancer l’activité de l’hôpital de jour diabète, qui permet de limiter les complications des patients et de les adresser plus facilement vers le programme d’ETP, grâce à l’arrivée d’un nouvel endocrinologue
- Maintenir l’organisation actuelle dédiée aux séances de gymnastique
- Poursuivre (et développer) les actions de communication externe annuelles, notamment dans le cadre de la journée mondiale du diabète.
- Développer le partenariat entre l’AFD et la structure, notamment lors de la semaine nationale de prévention du diabète (intervention conjointe AFD et de l’équipe d’ETP)
- Assurer la traçabilité des débriefings réalisés après les séances collectives
- Réduire le taux d’abandon en cours de parcours

Unité de médecine interne et polyvalente du Centre hospitalier de Carpentras

Territorial

Carpentras

Carpentras

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques