Education thérapeutique du patient diabétique de type 2

Nutrition (alimentation et activité physique), Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

La prise en charge du patient diabétique constitue la seule offre de soin spécialisée publique du bassin de vie Carpentras (population estimée à plus de 100 000 habitants).

* Objectif général
- Permettre d'être acteur de sa prise en charge afin d'améliorer l'équilibre glycémique et la qualité de vie, réduire le risque de complication aigues et chroniques

* Objectifs opérationnels
- Renforcer les connaissances hygiéno-diététiques
- Améliorer les connaissances physiopathologiques
- Développer les compétences techniques d'auto-soin (injection d'insuline, adaptation des doses, auto-surveillance glycémique)
- Permettre au patient de savoir prévenir les complications aigûes (conduite à tenir en cas d'hypo ou hyper glycémie)
- Permettre au patient de savoir dépister et prévenir les complications chroniques
- Développer les compétences d'adaptation psycho-sociale et l'estime de soi afin de maintenir une bonne qualité de vie
- Travailler sur les représentations de la maladie

* Séances individuelles
- Diagnostic éducatif : motivation, diagnostic médical, environnement familial, socio-professionnel, représentations de la maladie, croyances en matière de santé, estime de soi, atouts et leviers, difficultés et freins
- Evaluation diététique (individuel, diététicienne) : enquête alimentaire et conseils diététiques
- Education aux techniques d'auto-soins (individuel, infirmière) : valeurs glycémiques, auto-surveillance glycémique, injection d'insuline, adaptation des doses, risque podologique...
- Soutien psychologique (individuel, psychologue)
- Travail sur l'estime de soi, les représentations de la maladie, les croyances de santé

* Séance de groupe (2h, 5 à 8 patients, éventuellement accompagnés par un proche)
- "Qu'est ce que le diabète" (infirmière et diététicienne): rôle et fonctionnement du pancréas, de l'insuline, du glucose, chez une personne diabétique et non diabétique, intérêt de la prise en charge pour éviter les complications, avantage d'une alimentation saine et de la pratique d'une activité physique régulière, connaissances des traitements
- "Vivre avec le diabète" (infirmière et diététicienne, psychologue, assistante sociale) : travail sur la confiance en soi, les représentations, l'acceptation de la maladie, la capacité à solliciter une aide psychologique
- "Alimentation et activité physique" (infirmière et diététicienne) : connaissances sur les aliments et apports nutritionnels, sucre rapides et lents, féculents et équivalences, analyse d'une journée alimentaire équilibrée, gestion des consommations de "douceurs", importance de l'activité physique pour maintenir un bon équilibre glycémique
- "L'insulinothérapie (hyper et hypoglycémie) : connaissance de ses insulines, reconnaissance des symptômes de l'hypoglycémie, anticipation et réaction à avoir, adaptation des doses en fonction des variations de glycémie et en fonction de l'activité physique prévue et/ou d'un repas festif
- "Les complications du diabète et pied diabétique" (infirmière, diététicienne, podologue) : Examen quotidien des pieds, hygiène des pieds, choix des chaussures, conduite à tenir en cas de blessure, examens complémentaires à la prise en charge du diabète

* Séance individuelle d'évaluation
- Connaissances
- Qualité de vie
- Satisfaction par rapport au programme

* Coordination des intervenants
- Dossier spécifique d'ETP pour chaque patient dans lequel les différents intervenants consignent les objectifs et les acquisitions
- Staff pluridisciplinaire hebdomadaire réunissant les différents intervenants afin de coordonner leurs actions
- Compte-rendu d'information adressé au médecin traitant après chaque séance

* Confidentialité et déontologie
- Charte d'information et de consentement du patient
- Charte d'engagement et de confidentialité
- Charte de déontologie

ARS PACA, professionnels de l'équipe ETP (médecin endocrinologue, diététicienne, infirmière, cadre supérieur de santé) , Association française des diabétiques (AFD)du Vaucluse, un patient ayant bénéficié d'un parcours d'ETP, un pédicure podologue (vacation)

2012

2016

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients, Aidants

70 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Dossier d'ETP du patient (diagnostic éducatif, fiches d'évaluation des connaissances régulièrement réactualisées, fiche de suivi médical, fiche de planification des séances, fiches de bilan diététiques et infirmier, consentement du patient), menus et recettes

Carte MAP (référence visuelle sur une carte), tensiomètre, ruban métré, carnet de surveillance des glycémie capillaires, conversation MAP (laboratoire Lilly), jeu d'images, planches descriptives de légumes, féculents et sucres rapides, étiquettes d'emballages, cartes sur les complications du diabète, sur les examens réguliers, monofilament, diapason

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
- Perte de poids significative des patients
. 2012 : 2,58kg en moyenne
. 2013 : 2,05kg en moyenne
. 2014 : 0,94kg en moyenne
. 2015 : 0,57kg en moyenne
. 2016 : 1,92kg en moyenne
- Baisse significative du taux d'hémoglobine glyquée
. 2012 : 1,40 (moyenne)
. 2013 : 2,34 (moyenne)
. 2014 : 2,10 (moyenne)
. 2015 : 1,81 (moyenne)
. 2016 : 1,8 (moyenne)
- Forte adhésion et observance des patients observées tout au long du programme
- Satisfaction globale des patients plus de 90% des patients se disent "satisfaits" ou "très satisfaits" : appréciation globale, dimensionnement des séances, prestation et disponibilité des intervenants
- Les séances de gymnastiques sont très appréciées des patients et sont des facteurs de cohésion et de solidarité
- Meilleures connaissances et compréhension de sa pathologie par le patient
- Constat d'un taux d'abandon du programme important chez les patients en activité, difficulté de conciliation vie professionnelle et participation aux séances

* Effets du programme sur l'équipe
- Renforcement de la la cohésion et la motivation de l’équipe
- Mise à disposition de l'ensemble des patients de l'hôpital de l'expertise acquise par l’IDE référente au fil des années
- Enrichissement professionnel mutuel par le mode de fonctionnement en équipe pluridisciplinaire
- Formation et pérennisation d’une IDE et diététicienne référentes diabète sur l’établissement
- Création d’un hôpital de jour Diabète fonctionnant 4 jours sur 5
- Elargissement du concept de prise en charge pluridisciplinaire au diabète gestationnel, en collaboration avec le pôle gynécologie-obstétrique de l’hôpital
- Institutionnalisation de la formation annuelle "Diabète"
- Collaboration avec une patiente experte
- Bonne implication de l’équipe dans l’organisation annuelle de la journée mondiale sur le Diabète
- Renforcement de l’équipe par l’intégration initiale d’une animatrice sportive bénévole (dont la formation a été financée par l’AFD) et le renfort récent d’un professeur en activité physique adapté (Association Siel bleu)
- Le fonctionnement habituel du secrétariat des consultations externes est impacté négativement par la durée de planification des parcours d'ETP faute de temps de personnel supplémentaire (pas de financement complémentaire)

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Adressage de patients par les médecins et endocrinologues de ville systématiquement informés lors de l'intégration de l'un de leurs patients dans le programme
- Renforcement du lien ville et hôpital par l'ouverture d'une permanence depuis 2014 assurée par l'AFD de manière systématique après la tenue d'une séance d'ETP facilitant les rencontres patients-association


* Évolutions du programme
- Structuration et enrichissement progressif de l'ensemble du programme avec :
. Création de nouveaux contenus pédagogiques
. Mise en place de séances collectives d'activité physique encadrées par des professionnels et à l'aide de matériel adapté
. Intégration au sein des séances alimentation d'un atelier dédié à la composition d'un repas équilibré à l'aide d'aliments factices et suivi d'un repas en groupe à la cafétéria de l'hôpital
- Optimisation du dispositif d'évaluation du programme avec l'informatisation de l'évaluation de la satisfaction et des connaissances apportées au patient
- Ouverture du service d'hôpital de jour diabétique entrainant une diminution globale du nombre de participants au programme : les patients de l'hôpital de jour ne nécessite plus de programme ETP en ambulatoire

* Perspectives
- Réflexion commune à organiser pour obtenir à la fin de chaque parcours ETP une synthèse pluridisciplinaire et en assurer la traçabilité
- Mise en place d'un rappel téléphonique au patient (téléphone, SMS) en amont de chaque séance pour diminuer les taux d'absentéisme et améliorer l'observance
- Maintien des séances de gymnastiques
- Poursuite et développement des actions de communication externe annuelles, notamment dans le cadre de la journée mondiale du diabète
- Traçabilité des débriefings réalisés après les séances collectives
- Elaboration d'un document d'information sur le parcours et ses objectifs à destination des médecins généralistes, des pharmaciens d'officines et des infirmières libérales

Unité de médecine interne et polyvalente du Centre hospitalier de Carpentras

Territorial

Carpentras

Carpentras

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques