Prise en charge du patient diabétique de type 2 en ambulatoire

Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

Le diabète est une maladie chronique peu symptomatique pendant de longues années, aux complications redoutables.
Dans la population française métropolitaine, la prévalence du diabète traité a progressé de 2.6% à 4.4% en dix ans, bien au delà des prévisions des experts les plus pessimistes. A l'horizon 2011, le nombre de diabétiques de type 2 devrait atteindre 2.8 millions, soit une prévalence d'environ 4.5%. Cette croissance est liée à l'augmentation de l'obésité et de la sédentarité dans nos populations vieillissantes, ainsi qu'à l'amélioration du dépistage.
Dans le Var, la prévalence standardisée du diabète est intermédiaire, avoisinant les 3.84%. Il faut cependant tenir compte de l'importance des populations immigrées, dont l'éducation s'avère complexe en raison d'obstacles culturels et linguistiques. L'hôpital George Sand jouxte 2 ZUS (zone urbaine sensible) abritant une population majoritairement d'origine maghrébine. En 2009, le service d'endocrinologie a accueilli 37.8% de patients d'origine maghrébine.

* Objectif général
- Développer chez les patients diabétiques de type 2, les connaissances sur le diabète et les compétences d'auto-soins et personnelles, afin de les aider à prendre soin d'eux-mêmes et ainsi améliorer leur bien être et leur qualité de vie

* Objectifs opérationnels
- Permettre au patient de mieux connaitre sa maladie, ses causes, son dépistage, son suivi, ses complications en facilitant l'expression du vécu du diabète, les connaissances du patient, ses croyances, représentations et craintes.
- Renforcer le maintien et améliorer la pratique de l'auto-surveillance glycémique et de la recherche d'acétone
- Connaitre les valeurs cibles d'HbA1c et l'intérêt de sa mesure
- Maitriser l'injection d'insuline
- Développer des connaissances et des compétences en matière de diététique
- Prendre conscience du bénéfice de l'activité physique dans le diabète et en améliorer le niveau au quotidien
- Évaluer la quantité d'activité physique du patient
- Adapter son traitement à l'activité physique
- Faire prendre conscience de l'attention nécessaire à porter aux pieds et développer des connaissances et un savoir faire nécessaires pour la surveillance et la prévention des complications

* Diagnostic éducatif
- Évaluation des 5 dimensions définissant les besoins éducatifs du patients en matière de diabète.
- Entretien individuel de 30 à 45 min par intervenants (médecin, infirmière, aide-soignante, diététicienne, kinésithérapeute)
- Définition des besoins éducatifs du patient

* Programme éducatif (2 jours)
- Atelier 1 "diabète et représentation" (collectif, IDE cadre, psychologue) :
. faire accéder et s'exprimer le patient à ses représentations, croyances et ses craintes en lien avec sa maladie
- Atelier 2 "comprendre son diabète (physiopathologie)" (collectif, médecin):
. connaissances sur le diabète (définition, causes, complications, dépistage, gestion)
- Atelier 3 "bien manger en toute sécurité" (collectif, diététicienne):
. connaissances et compétences en matière de diététique
- Atelier 4 "auto-surveillance glycémique" (collectif et individuel, IDE):
. intérêt de l'auto-surveillance glycémique
. prélèvement capillaire
. carnet de suivi
. apprentissage des injections d'insuline adaptées (stylo)
- Atelier 5 "activité physique et relaxation" (collectif, étudiant STAPS / aide soignante):
. conscience, connaissance et limites de son corps
. bénéfices de l'activité physique
- Atelier 6 "bien manger en toute sécurité" (collectif, diététiciennes):
. description des classes d'aliments
. composition d'un menu équilibré
. évaluation de la teneur en sucres et graisses des aliments
- Atelier 7 "le pied diabétique" (collectif, IDE / aide soignante):
. sensibilisation à la neuropathie, à la perte de sensibilité et à ses risques
. apprentissage des situations à risque
. examen du pied
. reconnaissance des objets nuisibles
. choix des chaussures et du matériel de soin

* Evaluation des compétences acquises à la fin de chaque journée et évaluation du programme

* Coordination
- Référentiel à disposition des intervenants
- Réunion pluridisciplinaires bimensuelles (préparatoire et synthèse pour réajustement des programmes)
- Constitution d'un dossier d'éducation
- Diagnostic éducatif (mise en place d'un programme personnalisé)
- Synthèse et évaluation dans le dossier patient et adressées au médecin traitant
- Lettre d'information adressée aux professionnels de santé libéraux pour décrire l'offre d'éducation thérapeutique ambulatoire proposée
- Patients adressés par leur médecin traitant ou leur endocrinologue
- Médecins informés de l'inclusion de leur patient
- Fiche, reprenant certains éléments nécessaires au diagnostic éducatif, adressée aux professionnels de santé en charge du patient (médecin traitant et endocrinologue)
- Professionnels de santé en charge du patient invités à formuler des remarques concernant leur perception des objectifs éducatifs du programme
- Fiche de synthèse adressée au médecin traitant (et à l'endocrinologue) à l'issue du programme

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Contrat écrit établi entre le patient et l'équipe soignante
- Charte déontologique mentionnant la loi informatique et liberté
- Livret d'accueil de l'établissement remis au patient à l'admission

ARS PACA, professionnels de santé du service (médecin, infirmière, diététicienne, aides soignantes, psychologues), association S'TIM

2015

2019

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

50 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Jeu Trivial poursuite du diabétique

Photo-expression, paper-board, ordinateur, vidéoprojecteur, aliments factices, manuel de photos de portions, appareil d'auto-surveillance glycémique, stylos à insuline, podomètre

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
- Évolution importante du niveau d’acquis selon les objectifs du programme sur les plans : connaissance de la maladie et autogestion, diététique ; activité physique…
- Amélioration la connaissance des examens et des soins préventifs à apporter à ses pieds
- Amélioration de la capacité d’ajuster son traitement à l’activité physique, l’adaptation de son temps d’activité physique aux recommandations, la connaissance des effets de l'activité physique sur les paramètres métaboliques et cardio-vasculaires
- Amélioration de la connaissance des principaux mécanismes physiopathologiques du DB2
- Amélioration de la connaissance de l'hémoglobine glyquée et sa valeur cible, les différentes complications du diabète ainsi que leur dépistage
- Meilleure gestion de son traitement
- Acquisition des notions d’équilibre alimentaire, la connaissance des aliments glucidiques, des aliments allégés
- Amélioration de la capacité à reconnaître, comprendre et gérer les hypo et hyper glycémies, comprendre et pratiquer
- Amélioration du repérage des erreurs alimentaires
- Meilleure gestion des situations exceptionnelles (restaurant...)
- Amélioration de la capacité à adapter la prise en charge de sa pathologie à son quotidien et aux situations inhabituelles et stressantes

* Effets du programme sur l'équipe
- Haut niveau de compétences atteint par les membres de l'équipe tant sur la connaissance de la maladie qu’en ETP
- La coordination et le travail en synergie des équipes renforcent la cohésion d’équipe
- Diversification de l’activité soignante
- Plus grande reconnaissance de chacun et la complémentarité au sein de l’équipe
- Renforcement de l'équipe : intervention d'une psychologue clinicienne, élargissement du nombre de diététiciennes formées, formation de 2 pharmaciennes à l'ETP, podo-orthésite
- Motivation des intervenants
- Evolution de la relation à la personne soignée

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- 15% des patients sont orientés par les médecins de ville
- Adressage par d'autres professionnels extérieurs à l'hôpital
- Peu d'adressage en interne de l'hôpital

* Évolutions du programme
- Mise en place d'un BEP simplifié
- Mise en place de l'envoi de courrier d'inclusion aux médecins traitants
- Création du CODET
- Projet EDEN
- Développement du suivi individuel diététique et psychologique en relais ambulatoire par l’association IDEA
- Mise en place un suivi de groupe sous forme d’ateliers diététiques et psychologiques
- Mutualisation des locaux avec les autres programmes d'ETP
- Diffusion du programme à davantage de professionnels de santé sur le GHT
- Réorganisation des horaires et délais d’interventions afin de mieux s’ajuster aux besoins des patients : la durée de l’atelier "Les traitements du diabète" est passé à 1h
- Révision de la partie prise en charge psychologique : retrait de l’intervention groupale "Comment je m’explique mon diabète" au profit d’une proposition individuelle plus ciblée sur les patients en ayant besoin

* Perspectives
- Former les nouveaux intervenants et anticiper les modifications dans l'équipe
L’ajustement et la standardisation des critères d’évaluation des acquis patients
- Ajuster l’organisation du programme (planning) permettant la reconnaissance de l’intérêt de chacun des ateliers et une meilleure efficacité
- Améliorer les documents à destination des patients et soignants intra et extrahospitaliers
- Poursuivre les actions de communication conduites auprès des soignants intra et extrahospitaliers (dont site internet) et le renforcement du lien avec l’association IDEA en ce sens
- Mettre en place une coordination ville Hôpital
- Mutualiser plusieurs programmes d’ETP
- Créer un atelier éentourageé, soit dans le programme, soit en post session via IDEA
- Elargir aux patients experts et aux libéraux
- Promouvoir l’ETP en intra hospitalier : communication du Comité d’ETP en CME
- Créer une UF d’ETP pour plus de lisibilité et réutilisation rationnelle des moyens alloués
- Améliorer ke site internet de l’hôpital, mise en lien avec celui d’IDEA et APASSPORT
- Recueillir les effets du programme et de l’ancrage des connaissances du patient auprès des médecins traitants et référents
- Renforcer le lien et de la continuité de la prise en charge pré et post session

Centre de soins, établissement de santé

Service d'endocrinologie et des maladies métaboliques - Hôpital George Sand - La Seyne sur Mer

Territorial

La Seyne-sur-Mer

Toulon-Hyères

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques