Prise en charge du patient diabétique de type 2 en ambulatoire

Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

Le diabète est une maladie chronique peu symptomatique pendant de longues années, aux complications redoutables.
Dans la population française métropolitaine, la prévalence du diabète traité a progressé de 2.6% à 4.4% en dix ans, bien au delà des prévisions des experts les plus pessimistes. A l'horizon 2011, le nombre de diabétiques de type 2 devrait atteindre 2.8 millions, soit une prévalence d'environ 4.5%. Cette croissance est liée à l'augmentation de l'obésité et de la sédentarité dans nos populations vieillissantes, ainsi qu'à l'amélioration du dépistage.
Dans le Var, la prévalence standardisée du diabète est intermédiaire, avoisinant les 3.84%. Il faut cependant tenir compte de l'importance des populations immigrées, dont l'éducation s'avère complexe en raison d'obstacles culturels et linguistiques. L'hôpital George Sand jouxte 2 ZUS (zone urbaine sensible) abritant une population majoritairement d'origine maghrébine. En 2009, le service d'endocrinologie a accueilli 37.8% de patients d'origine maghrébine.

* Objectif général
- Développer chez les patients diabétiques de type 2, les connaissances sur le diabète et les compétences d'auto-soins et personnelles, afin de les aider à prendre soin d'eux-mêmes et ainsi améliorer leur bien être et leur qualité de vie.

* Objectifs opérationnels
- Permettre au patient de mieux connaitre sa maladie, ses causes, son dépistage, son suivi, ses complications en facilitant l'expression du vécu du diabète, les connaissances du patient, ses croyances, représentations et craintes.
- Renforcer le maintien et améliorer la pratique de l'auto-surveillance glycémique et de la recherche d'acétone
- Connaitre les valeurs cibles d'HbA1c et l'intérêt de sa mesure
- Maitriser l'injection d'insuline
- Développer des connaissances et des compétences en matière de diététique
- Prendre conscience du bénéfice de l'activité physique dans le diabète et en améliorer le niveau au quotidien
- Évaluer la quantité d'activité physique du patient
- Adapter son traitement à l'activité physique
- Faire prendre conscience de l'attention nécessaire à porter aux pieds et développer des connaissances et un savoir faire nécessaires pour la surveillance et la prévention des complications

* Diagnostic éducatif
- Évaluation des 5 dimensions définissant les besoins éducatifs du patients en matière de diabète.
- Entretien individuel de 30 à 45 min par intervenants (médecin, infirmière, aide-soignante, diététicienne, kinésithérapeute)
- Définition des besoins éducatifs du patient

* Programme éducatif (2 jours)
- Atelier 1 "comprendre son diabète (physiopathologie)" (collectif 10 patients, binôme de soignants "éducateurs" du service):
. expression du patient sur ses représentations, croyances, craintes par rapport sa maladie
. connaissances sur le diabète (définition, causes, complications, dépistage, gestion)
- Atelier 2 "diététique" (collectif 10 patients, binôme de soignants "éducateurs" du service):
. adaptation de son alimentation à des situations particulières, contraignantes comme par exemple un self
. description des classes d'aliments
. composition d'un menu équilibré
. évaluation de la teneur en sucres, graisses et sel des aliments
. listes de courses
- Atelier 3 (optionnel) "auto-surveillance glycémique" (collectif 10 patients, binôme de soignants "éducateurs" du service):
. intérêt de l'auto-surveillance glycémique
. manipulation du lecteur glycémique
. apprentissage des injections d'insuline adaptées (stylo)
- Atelier 4 "activité physique" (collectif 10 patients, binôme de soignants "éducateurs" du service):
. conscience, connaissance et limites de son corps
. amélioration de son souffle
. repérage dans les activités quotidiennes des dépenses énergétiques et amélioration du niveau
. promotion et adoption de nouvelles activités physiques
- Atelier 5 "diététique" (collectif 10 patients, binôme de soignants "éducateurs" du service):
. adaptation de son alimentation au cours d'une situation exceptionnelle
. analyse et argumentation de ses choix
. adaptation de son alimentation à des situations particulières contraignantes
. développement de nouvelles connaissances et savoir-faire en matière de menus équilibrés et de préparation culinaire
- Atelier 6 "le pied diabétique" (collectif 10 patients, binôme de soignants "éducateurs" du service):
. sensibilisation à la neuropathie, à la perte de sensibilité et à ses risques
. apprentissage des situations à risque
. examen du pied
. reconnaissance des objets nuisibles
. choix des chaussures et du matériel de soin

* Coordination
- Référentiel à disposition des intervenants
- Réunion pluridisciplinaires bimensuelles (préparatoire et synthèse pour réajustement des programmes)
- Constitution d'un dossier d'éducation
- Diagnostic éducatif (mise en place d'un programme personnalisé)
- Synthèse et évaluation dans le dossier patient et adressées au médecin traitant
- Lettre d'information adressée aux professionnels de santé libéraux pour décrire l'offre d'éducation thérapeutique ambulatoire proposée
- Patients adressés par leur médecin traitant ou leur endocrinologue
- Médecins informés de l'inclusion de leur patient
- Fiche, reprenant certains éléments nécessaires au diagnostic éducatif, adressée aux professionnels de santé en charge du patient (médecin traitant et endocrinologue)
- Professionnels de santé en charge du patient invités à formuler des remarques concernant leur perception des objectifs éducatifs du programme
- Fiche de synthèse adressée au médecin traitant (et à l'endocrinologue) à l'issue du programme

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Contrat écrit établi entre le patient et l'équipe soignante
- Charte déontologique mentionnant la loi informatique et liberté
- Livret d'accueil de l'établissement remis au patient à l'admission

ARS PACA, professionnels de santé du service (médecin, infirmière, diététicienne), association S'TIM

2011

2014

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

50 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Jeu Trivial poursuite du diabétique

Photo-expression, paper-board, ordinateur, vidéoprojecteur, aliments factices, manuel de photos de portions, appareil d'auto-surveillance glycémique, stylos à insuline, podomètre

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients
- Globalement la mise en œuvre du programme d’ETP a abouti aux changements attendus chez les bénéficiaires puisque les objectifs initiaux fixés ont été partiellement atteints
. 91 % des patients ont changé leur mode alimentaire
. 45 % continuent une activité physique
. 100 % ont un suivi médical
. 45% ont constaté une amélioration de l’HBA1c
- 100% des patients ont trouvé l’accueil agréable, ce qui a permis de tisser un lien de confiance entre les patients et l’équipe
- La satisfaction globale et la motivation sont quasi unanimement exprimées

* Effets sur le fonctionnement de l'équipe
- Enrichissement de l’équipe : un psychologue clinicien est venu compléter l'équipe
- Cohésion d’équipe : elle est toujours motivée et soudée autour d’un projet commun, ce qui en favorise la cohésion. Le personnel formé participe à tour de rôle aux différents programmes. Les informations de toutes provenances sont échangées à tout moment pour enrichir les compétences de chacun et le programme
- Evolution de l’équipe : La participation aux programmes d’ETP a valorisé certains soignants en leur permettant d’afficher une compétence nouvelle, avec pour conséquence une remotivation voire une surspécialisation. Les échanges pluridisciplinaires multiples intra puis extra programmes ont enrichi les équipes et induit une meilleure compréhension des mécanismes de la maladie et une prise en charge plus pertinente et plus empathique
- Prise de conscience de la nécessité de se perfectionner : des besoins en formation ont été mis en exergue, exprimés par les intervenants eux mêmes (entretiens motivationnels, gestion de groupe, diagnostic éducatif, activité physique adaptée, prise en charge des adolescents…)

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Recensement des besoins : afin de juger des possibilités et besoins d’ETP en intra CHITS, recensement du nombre et de la localisation des patients diabétiques pour la Journée Mondiale du Diabète ; effet de sensibilisation et ciblage des services potentiellement demandeurs ; information des personnes concernées sur les programmes d'ETP via ELODI (Equipe de Liaison Obésité Diabète Interservices)
- Communication sur les programmes d’ETP via les EPU, journées spécifiques destinées aux médecins généralistes, communication via le Comité d’Education Thérapeutique du CHITS, via l’Equipe de Liaison Interservices Obésité Diabète (ELODI) destinée à prendre en charge les patients en intra hospitalier
- Adressage des patients de plus en plus diversifiée : limité aux endocrinologues hospitaliers ou libéraux, mais leur nombre a augmenté après diffusion de l’information et retour des patients, certains patients de pédiatrie sont également adressés
- Supports de communication : mise en place des courriers d'annonce et de synthèse des patients à destination des MG
- Organisation du suivi
. Mise en place du « Diabète de type 2 Hors les murs » : APA gratuite et de proximité pour tous, notamment patients des cités en CUQS (subvention ARS pour programme passerelle APASPORT), diététique, psychologue et travail sur l’estime de soi à tarifs préférentiels (association IDEA), ateliers diététiques pour patients précaires en association avec l’IUT de diététique de la Garde ; projet d’APA au sein de l’hôpital pour les soignants souffrant de pathologies chroniques, ayant suivi ou non le programme d’ETP
- L’adressage par les médecins généralistes reste très en deçà des attentes, malgré des formations itératives, peut être par manque de lisibilité de l’offre de soin sur le territoire, ou par peur d’une captation des patients par les spécialistes en charge des programmes

* Evolution du programme éducatif
- Programmation via un fichier excel, passage sur agenda électronique envisagé
- Perfectionnement des outils : certains documents et outils ont été repensés, améliorés, d’autres ont été mis en place
- Reformulation du diagnostic éducatif
- Amélioration de l’atelier APA
- Mise en place d’une évaluation de l’atelier cuisine
- Ajustements en lien avec les préconisations de l’ARS (lettres au patient et MG avant l’entrée dans le programme, courriers de sortie, chartes de confidentialité …)
- Mise en commun d’ateliers entre plusieurs programmes d’ETP du CHITS, notamment les ateliers diététiques : depuis 6 mois les diététiciennes proposent des modules pouvant être utilisés aussi bien en diabétologie qu’en cardiologie ou néphrologie

* Perspectives
. Pérenniser le programme
- Continuer si possible à promouvoir et offrir ce programme, en assurer mieux la promotion intra CHITS (ELODI) et extra hospitalière
- Former les nouveaux arrivants de l’équipe : possible grâce aux formations institutionnelles (quand elles existent) hors période d’absentéisme
. Atelier "personne ressource et gestion des hypoglycémies" à prévoir
. Atelier psychomotricité à tester et évaluer
. Améliorer le recueil des données d’évaluation
- Prévoir un cahier de suggestions pour les axes d’amélioration à usage des patients
- Développer le fichier de la file active des patients, avec données anthropomorphiques itératives permettant des statistiques
- Prévoir un fichier des modifications de structure du programme, qui sont souvent effectuées sans préservation des anciennes versions
. Recours au patient à des patients experts formés
. Limiter les fuites de patients
- En réfléchissant sur le moyen de motiver leur entrée dans le programme et en organisant des filières varoises
- Travail sur la motivation à la participation avec la socio-psychologue (explorer le « aller vers »)
. Développement en intra CHITS
- Mutualisation des ressources et des patients des différents programmes maladies chroniques du CHITS
. Développement indispensables des relais extérieurs
- Salles d’APA gratuites à proximité du domicile des patients, à élargir au département, et notamment au Haut Var
- Mise en place d’une association (IDEA) de psychologue et diététicienne de suivi en individuel
- Développement de coopérations inter programmes d’ETP et aide à l’organisation de suivis locaux

Centre de soins, établissement de santé

Service d'endocrinologie et des maladies métaboliques - Hôpital George Sand - La Seyne sur Mer

Territorial

La Seyne-sur-Mer

Toulon-Hyères

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques