Education thérapeutique ET3P en MSP-SISA pour les personnes atteintes de maladie cardiovasculaire, de diabète ou de BPCO

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Risques cardiovasculaires, Appareil respiratoire [Pathologie], Bronchopneumopathie obstructive, Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

En 2021, en France, 12 millions de patients souffraient d’une maladie chronique reconnue dans le cadre du dispositif d’affection de longue durée (ALD). La prévalence de ces maladies est passée de 14,6 % en 2008 à 17,8 % en 2021, notamment à cause du vieillissement de la population.
Le programme de l’action est destiné aux personnes atteintes de polypathologie parmi les pathologies suivantes : pathologies cardiovasculaires et/ou, diabète et/ou BPCO. Il ne s’adresse pas à l’ensemble des maladies chroniques, mais uniquement aux patients pour lesquels l’information apportée dans le cadre des soins classiques ne suffit pas à atteindre ces buts, aux patients présentant des problèmes d’observance ou d’autogestion de leur maladie ou encore des difficultés à équilibrer leur traitement. Il peut s’appliquer dès le début de la maladie ou lorsque son contrôle devient difficile, lors de phases d’échappement thérapeutique ou de l’apparition de complications.
L’équipe éducative partage avec la MSA la volonté d’accompagner les maladies chroniques ainsi que les objectifs et les méthodes pour et les soutenir dans leur autogestion, notamment grâce à l’éducation thérapeutique. Elle est consciente de la nécessité et de l’obligation d’une formation suffisante pour mettre en oeuvre un programme d’éducation thérapeutique.

* Objectifs généraux
- Augmenter l'autonomie des patients
- Prévenir les complications

* Objectifs spécifiques
- Permettre aux patients de :
- connaître un peu mieux leur maladie : approfondir les connaissances et savoir-faire du patient
- comprendre l’intérêt des traitements qui sont proposés
- apprendre certains gestes quotidiens nécessaires à sa santé : (préparer son injection, changer un matériel, surveiller sa glycémie ou sa tension artérielle…)
- développer les compétences d'auto-observation
- repérer des symptômes prédisant une crise pour réagir efficacement
- développer les compétences d'auto-soins, de raisonnement et de décision
- modifier certains comportements en vue de stabiliser son état de santé (alimentation, activité physique….)
- accompagner les patients dans la connaissance de leurs droits et la compréhension des démarches sociales ou administratives

Inclusion dans le programme
- patient adulte diabétique de type 2, non insuliné dont le diabète est déséquilibré (HBA1c > 6.5%)
- patient atteint de maladie cardiovasculaire
- patient atteint de bronchite chronique

* Diagnostic éducatif
- entretien d'1h réalisé par une diététicienne, une infirmière ou une enseignante en activité physique adaptée :
- information sur les objectifs et le déroulement du programme
- analyse des besoins de formation ,d’information du patient
- signature charte patient
- projet du patient en rapport avec la maladie
- élaboration d'un programme personnalisé négocié avec le patient
- rosace compétences face à la maladie (début de parcours)
- courrier information au médecin

* Descriptif du programme
- 3 ateliers collectifs animés par des infirmières /enseignante en activité physique adaptée/diététicienne-tabacologue/médecins
- Vécu maladie et traitement
- Sécurité
- Activité physique /alimentation/communication et assistance

* Bilan final
- point sur acquis et compétences
- rosace compétences face à la maladie (début de parcours)
- courrier information au médecin
- évaluation de l’organisation et du déroulement du parcours (satisfaction patient)

* Coordination
- Une réunion mensuelle avec mise en commun des problèmes rencontrés dans l’exécution du programme
- Recherche de l’amélioration des ateliers, des techniques d’animation par l'ensemble de l’équipe

* Éthique et confidentialité
- Charte signé par le patient avant l'entrée dans le programme
- Le patient est informé de la possibilité de sortir du programme à tout moment et sans préjudice
- Une procédure est mise en place pour garantir au patient participant au programme que les informations transmises ne seront pas partagées sans son accord

Equipe ETP : pharmacien, kinésithérapeute, infirmière, médecin, diététicienne-tabacologue, MSA (Mutualité Sociale Agricole), CODES 05 (Comité Départemental d’Éducation Pour la Santé), et (SFD) Société Francophone du Diabète

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants

60 patients par an (prévisionnel)

Coordination locale, Education thérapeutique

Pictogrammes, aliments factices, livre su-vi-max, questionnaire, podomètre ordinateur, schéma du corps humain, Map sur les complications, carnets de recettes, repères de consommation de l’INPES, échelles de valeur et croyances, ordonnances, boites de médicaments, accessoires traiter les pieds, différents modèles de chaussures

* Annuelle
- Nombre de patients orientés par le Médecin Traitant
- Nombre de patients orientés par la structure porteuse du programme
- Nombre de patients orientés par un autre moyen : établissement de santé, MSP,…
- Nombre de patients pour lequel le consentement a été recueilli
- Nombre total de patients ayant bénéficié du diagnostic éducatif dans l’année
- Nombre total de patients ayant suivi un programme complet
> au cours d'une hospitalisation
> en ambulatoire
- Nombre de patients ayant bénéficié d'un programme d'ETP complet en offre initiale
- Nombre de patients ayant bénéficié d'un programme d'ETP complet en offre de suivi
- Nombre total de patients ayant abandonné le programme en cours

Précisez brièvement les motifs de l'abandon
- Nombre d'accompagnants ayant participé au programme
- Nombre moyen de patients par séance collective
- Nombre moyen de séances collectives par patient
- Nombre moyen de séances individuelles par patient

Avez-vous ajouté des séances à votre programme ?
- Si oui, lesquelles :

Avez-vous mis en place des séances à distance ?
- Nombre de réunions de coordination ETP entre les intervenants du programme
- Nombre de participants
- Nombre de patients pour lesquels la synthèse du DE et le programme personnalisé ont été transmis au moins au médecin traitant
- Nombre de patients pour lesquels la synthèse de l'évaluation des compétences acquises a été transmise au moins à leur médecin traitant

Réalisation de l'autoévaluation annuelle
- La mettez-vous à disposition des bénéficiaires ?
- Si oui, sous quel format ?
- Vos 3 atouts ou réussites
- Vos 3 difficultés
Vos 3 points d’améliorations

Centre de soins, établissement de santé

Maison de santé SELIANCE (Gap)

Territorial

Gap

Gap

Gap

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, NUTRITION - Programme national nutrition santé (2011-2015)