Programme d'éducation thérapeutique des patients insuffisants cardiaques

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres), Compétences psychosociales

Appareil circulatoire [Pathologie], Insuffisance cardiaque

En ambulatoire, Au cours d’une d'hospitalisation

L'insuffisance cardiaque chronique (ICC) représente aujourd'hui un important problème de santé publique qui concernerait 0.4 à 2 % de l'ensemble de la population. De fait, un individu sur 5 est à risque de développer la maladie durant sa vie et l'incidence de cette affection augmente rapidement avec l'âge. Au moment du diagnostic, l'âge moyen est d'environ 75 ans. La prévalence de l'insuffisance cardiaque serait de 12 % chez les personnes âgées de plus de 60 ans; Elle représente la première cause d'hospitalisation et 1.5 à 2 % des dépenses de santé, dont 60 % sont en rapport avec l'hospitalisation. Cependant, cette dernière pourrait être prévenue dans la moitié des cas, car elle est pour l'essentiel liée à des difficultés d'observance du traitement ou de la diététique ou à un traitement inadéquat avant l'admission ou à un retard de prise en charge après la constatation des premiers signes d'aggravation.

* Objectif général
- Aider le patient et son entourage à mieux vivre avec sa maladie en lui permettant d'acquérir ou maintenir les compétences dont il a besoin pour gérer au mieux son quotidien avec son insuffisance cardiaque

* Objectifs opérationnels
- Acquérir et maintenir des compétences d'auto-soins (connaissance de la pathologie, alimentation équilibrée et adaptée, pratique d'une activité physique régulière)
- Acquérir des compétences de sécurité (connaissance et compréhension du traitement, observance du traitement, détection des signes d'alerte)
- Acquérir des compétences d'adaptation (intégration de la pathologie et de ses complications thérapeutiques dans la vie quotidienne, gestion du stress)

* Inclusion du patient
- Patient souffrant d'insuffisance cardiaque avec FEVG<45%
- Patient pris en charge en hospitalisation complète

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel avec une infirmière
- Objectifs : évaluer les connaissances et les compétences du patient, s’accorder avec le patient sur les objectifs (compétences à acquérir) à atteindre
- Recueil du consentement du patient
- Elaboration et signature d'un contrat organisant la participation du patient au programme
- Envoi d'un courrier au médecin traitant

* Déroulement du programme
- 6 ateliers collectifs et 1 entretien individuel final
ATELIER 1 : Qu'est‐ce que l'insuffisance cardiaque ?
- Animé par le médecin cardiologue
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Nommer la maladie
. Décrire les manifestations de son insuffisance cardiaque
. Citer la ou les causes de son insuffisance cardiaque
. Décrire le fonctionnement du cœur sain et malade et échanger avec d'autres

ATELIER 2 : Repérer les signes d'aggravation et y faire face
- Animé par l'infirmière
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Identifier les signes habituels de leur insuffisance cardiaque
. Repérer les signes d'aggravation
. Identifier les signes cliniques qui permettent de surveiller la maladie :
. Identifier les attitudes à adopter en cas d'aggravation, connaître les numéros d'appels d'urgence
. Adapter ces conseils au contexte socio-professionnelle

ATELIER 3 : Vivre avec son traitement
- Animé par le pharmacien
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Intégrer les effets bénéfiques de la thérapeutique afin de consentir à ses contraintes
. Comprendre l'importance de parler des effets secondaires avec les médecins
. Connaître la conduite à tenir face à une situation inhabituelle (oubli de prise, voyage, etc)

ATELIER 4 : Repérer le sel dans l'alimentation
- Animé par la diététicienne
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Identifier les aliments riches en sel
. Connaître la quantité journalière de sel autorisée par le médecin
. Connaître les techniques culinaires permettant de substituer le sel et d'éviter la monotonie des repas

ATELIER 5 : Les bienfaits de l'activité et de l'exercice physiques pour le patient insuffisant cardiaque
- Animé par le kinésithérapeute
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Prendre conscience de l'intérêt des activités physiques
. Trouver une activité physique plaisir à pratiquer
. Connaître les limites des activités physiques

ATELIER 6 : Bien vivre au quotidien avec son insuffisance cardiaque
- Animé par le neuro-psychologue
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Verbaliser l'expérience, l'affect, le vécu de la maladie
. Echanger sur les moyens d'adaptation

ENTRETIEN INDIVIDUEL : évaluation finale
- Réalisé par l'infirmière
- Durée : 40 minutes
- Objectifs : remplir un questionnaire global d’évaluation reprenant les questionnaires de chaque ateliers, évaluer l’atteinte des objectifs (compétences à acquérir) en fonction de la grille utilisée lors du premier entretien, évaluer la satisfaction du patient à l’aide d’un questionnaire de satisfaction remis à chaque patient, discussion

* Coordination
- Visites médicales hebdomadaires
- Réunions de synthèse pluridisciplinaires
- Dossier patient informatisé et paramétrage spécifique pour garantir le suivi des patients en ETP
- Procédure de coordination des intervenants formalisée
- Envoi d'un courrier au médecin traitant et / ou spécialiste à l'entrée du patient dans le programme ainsi qu'à sa sortie, avec l'accord du patient. Le courrier de sortie précise les connaissances et compétences acquises par le patient et celles restant à acquérir

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Charte d'engagement signé par les intervenants dans le programme d'ETP
- Les locaux garantissent la confidentialité
- Accès sécurisé aux informations contenues dans le dossier patient informatisé
- Archivage des dossiers papier organisé dans des locaux dédiés et sécurisés
- Consentement du patient tracé et objet d'une procédure spécifique

2022

2026

4 ans, décembre 2022 à décembre 2026

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients, Aidants

Entre 60 et 80 patients

Travail en réseau, Education thérapeutique

Diagnostic éducatif partagé, dossier patient informatisé

Brochures ("Mon insuffisance cardiaque c'est quoi", "Repérer mes signes de décompensation cardiaque et y faire face", "Vivre avec mon traitement", "Le sel dans l'alimentation", "Une pincée de sel ou un produit salé, à vous de choisir"), support "Qu'est ce que l'insuffisance cardiaque?", questionnaire "Quels sont les domaines qui vous stressent le plus ?"

ÉVALUATION ANNUELLE
* Indicateurs quantitatifs
- Nombre total d'intervenants dans le programme par an
- Nombre total d'intervenants formés à l'ETP/an
- Nombre de patients ayant bénéficié d'un programme complet/an
- Nombre total de séances d'éducations réalisées/an
- Nombre d'abandon/an
* Indicateurs qualitatifs
- Pourcentage de patients ayant bénéficié d'un diagnostic formalisé à l'entrée du programme
- Pourcentage de patients ayant eu une évaluation des acquis en fin de séances tracé dans le dossier
- Pourcentage de patient pour lesquels un courrier de synthèse de leur diagnostic éducatif et leur programme personnalisé a été transmis au médecin traitent et/ ou spécialiste à l'issue du programme
- Taux de satisfaction des patients, à l'issue des ateliers d'ETP

ÉVALUATION QUADRIENNALE
- Réunion préparatoire entre le coordonnateur et la direction pour faire un point sur la démarche d'évaluation
- Réunion entre le coordonnateur et les différents professionnels impliqués dans le programme
- Après rédaction du rapport quadriennal, celui-ci sera présenté et valisé par l'ensemble de l'équipe éducative au cours d'une séance de synthèse

Centre de soins, établissement de santé

Service de réhabilitation cardiologique

Territorial

Toulon

Toulon-Hyères

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques