Programme d'éducation thérapeutique des patients insuffisants cardiaques

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres), Compétences psychosociales

Appareil circulatoire [Pathologie], Insuffisance cardiaque

En ambulatoire, Au cours d’une d'hospitalisation

L'insuffisance cardiaque chronique (ICC) représente aujourd'hui un important problème de santé publique qui concernerait 0.4 à 2 % de l'ensemble de la population. De fait, un individu sur 5 est à risque de développer la maladie durant sa vie et l'incidence de cette affection augmente rapidement avec l'âge. Au moment du diagnostic, l'âge moyen est d'environ 75 ans. La prévalence de l'insuffisance cardiaque serait de 12 % chez les personnes âgées de plus de 60 ans; Elle représente la première cause d'hospitalisation et 1.5 à 2 % des dépenses de santé, dont 60 % sont en rapport avec l'hospitalisation. Cependant, cette dernière pourrait être prévenue dans la moitié des cas, car elle est pour l'essentiel liée à des difficultés d'observance du traitement ou de la diététique ou à un traitement inadéquat avant l'admission ou à un retard de prise en charge après la constatation des premiers signes d'aggravation.

* Objectif général
- Aider le patient et son entourage à mieux vivre avec sa maladie en lui permettant d'acquérir ou maintenir les compétences dont il a besoin pour gérer au mieux son quotidien avec son insuffisance cardiaque

* Objectifs opérationnels
- Acquérir et maintenir des compétences d'auto-soins (connaissance de la pathologie, alimentation équilibrée et adaptée, pratique d'une activité physique régulière)
- Acquérir des compétences de sécurité (connaissance et compréhension du traitement, observance du traitement, détection des signes d'alerte)
- Acquérir des compétences d'adaptation (intégration de la pathologie et de ses complications thérapeutiques dans la vie quotidienne, gestion du stress)

* Inclusion du patient
- Patient souffrant d'insuffisance cardiaque chronique de tout type, quelque soit la gravité
- Patient pris en charge en hospitalisation complète ou de jour ou en ambulatoire

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel avec une infirmière
- Objectifs : évaluer les connaissances et les compétences du patient, s’accorder avec le patient sur les objectifs (compétences à acquérir) à atteindre
- Recueil du consentement du patient
- Elaboration et signature d'un contrat organisant la participation du patient au programme
- Envoi d'un courrier au médecin traitant

* Déroulement du programme
- 6 ateliers collectifs et 1 entretien individuel final
ATELIER 1 : Qu'est‐ce que l'insuffisance cardiaque ?
- Animé par le médecin cardiologue
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Définir sa maladie
. Décrire les manifestations de son insuffisance cardiaque
. Citer la ou les causes de son insuffisance cardiaque (valves, muscule, coronaires)
. Comprendre le fonctionnement du coeur sain et malade et échanger avec d'autres

ATELIER 2 : Repérer les signes d'aggravation et y faire face
- Animé par l'infirmière
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Identifier les signes habituels de leur insuffisance cardiaque
. Repérer les signes d'aggravation
. Identifier les signes cliniques qui permettent de surveiller la maladie :
pesée quotidienne ou pluri‐hebdomadaire, recherche d'oedèmes des membres inférieurs, choix d'une activité repère qui permet d'évaluer l'essoufflement et la fatigue

ATELIER 3 : Vivre avec son traitement
- Animé par le pharmacien
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Comprendre et être convaincu des effets bénéfiques de la thérapeutique
afin de consentir à ses contraintes
. Connaître les effets secondaires afin de pouvoir en parler avec un professionnel de santé
. Connaître la conduite à tenir face à une situation inhabituelle (oubli de prise, voyage, etc)

ATELIER 4 : Repérer le sel dans l'alimentation
- Animé par la diététicienne
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Connaître sa prescription en sel et en liquide
. Repérer le sel dans l'alimentation
. Connaître les équivalents en sel
. Savoir choisir un menu au restaurant

ATELIER 5 : Les bienfaits de l'activité et de l'exercice physiques pour le patient insuffisant cardiaque
- Animé par le kinésithérapeute
- Durée 1h
- Compétences visées :
. Comprendre l'intérêt d'une activité physique
. Être capable de gérer son insuffisance cardiaque selon les efforts

ATELIER 6 : Bien vivre au quotidien avec son insuffisance cardiaque
- Animé par le neuro-psychologue
- Durée 1h30
- Compétences visées : permettre aux patients insuffisants cardiaques
de verbaliser librement leurs affects en relation avec le vécu de leur maladie

ENTRETIEN INDIVIDUEL : évaluation finale
- Réalisé par l'infirmière
- Objectifs : remplir un questionnaire global d’évaluation reprenant les questionnaires de chaque ateliers, évaluer l’atteinte des objectifs (compétences à acquérir) en fonction de la grille utilisée lors du premier entretien, évaluer la satisfaction du patient à l’aide d’un questionnaire de satisfaction remis à chaque patient, discussion

* Suivi à la fin des séances
- Proposition de poursuite de l'activité physique adaptée au sein du Club Cœur et Santé de Hyères Toulon

* Coordination
- Visites médicales hebdomadaires
- Réunions de synthèse pluridisciplinaires
- Dossier patient informatisé et paramétrage spécifique pour garantir le suivi des patients en ETP
- Procédure de coordination des intervenants formalisée
- Envoi d'un courrier au médecin traitant et / ou spécialiste à l'entrée du patient dans le programme ainsi qu'à sa sortie, avec l'accord du patient. Le courrier de sortie précise les connaissances et compétences acquises par le patient et celles restant à acquérir

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Charte d'engagement signé par les intervenants dans le programme d'ETP
- Les locaux garantissent la confidentialité
- Accès sécurisé aux informations contenues dans le dossier patient informatisé
- Archivage des dossiers papier organisé dans des locaux dédiés et sécurisés
- Consentement du patient tracé et objet d'une procédure spécifique

ARS PACA, professionnels de santé (médecins cardiologues, infirmières, diététiciennes, kinésithérapeutes, pharmaciens, psychologue, secrétaires médicales), Centre Hospitalier Intercommunal Toulon La Seyne sur Mer, Comité d’Education Thérapeutique du Bassin Hyérois, Club Coeur et Santé, Médecins libéraux

2019

2022

4 ans, janvier 2019 à décembre 2022

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients, Aidants

100 patients par an (prévisionnel)

Travail en réseau, Education thérapeutique

Diagnostic éducatif partagé, dossier patient informatisé

Brochures ("Mon insuffisance cardiaque c'est quoi", "Repérer mes signes de décompensation cardiaque et y faire face", "Vivre avec mon traitement", "Le sel dans l'alimentation", "Une pincée de sel ou un produit salé, à vous de choisir"), support "Qu'est ce que l'insuffisance cardiaque?", questionnaire "Quels sont les domaines qui vous stressent le plus ?"

ÉVALUATION ANNUELLE
* Indicateurs quantitatifs
- Nombre de patients inclus dans le programme
- Nombre de patients ayant fait la totalité du programme

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients

* Effets sur le fonctionnement de l'équipe

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale

* Evolution du programme éducatif

* Perspectives

Centre de soins, établissement de santé

Service de réhabilitation cardiologique

Territorial

Toulon

Toulon-Hyères

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques