Éducation thérapeutique de proximité pour les patients diabétiques de Type 2 de la Vallée de la Roya

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

Le Diabète de Type 2 constitue un véritable enjeu public en raison de l’augmentation de la prévalence de l’obésité et de la multiplication des comportements sédentaires. Le Diabète de Type 2 est une pathologie qui peut devenir très handicapante du fait de l’apparition de complications évolutives sévères.
L’Education thérapeutique s’inscrit dans le cadre de la politique de prévention ciblée du schéma régional de prévention en lien avec les schémas sectoriels SROMS et SROS.
Le Centre Hospitalier de Breil-sur-Roya, acteur de santé du territoire de Menton, souhaite s’inscrire dans le tissu des actions de prévention et de promotion de la Santé mis en œuvre dans la région PACA.
La prévention et l’information du Diabète de type 2, une des priorités identifiées par le schéma régional de prévention pour le territoire des cantons regroupés de Tende et Breil-sur-Roya, fait l’objet du présent projet.
Ce projet couvre le Territoire de la Roya (cantons de Tende et Breil-sur-Roya).
L’objet du présent projet est le développement d’un programme d’Education Thérapeutique réalisé en ambulatoire par le Centre Hospitalier de Breil-sur-Roya, avec l’appui de la Maison de Santé Pluri Professionnelle de Breil-sur-Roya.
Les constats établis par le Schéma Régional de Prévention font apparaitre le Territoire de la Roya comme un Territoire socialement très vulnérable, cumulé à un taux de mortalité prématurée supérieur au taux régional.

* Objectifs généraux
- Aider la personne à mieux connaître sa maladie et son traitement afin de préserver la qualité de vie au quotidien.

* Inclusion du patient
- Patient diabétique de type 2
- Patient volontaire
- Avis favorable du médecin traitant formalisé par un bilan médial d'inclusion
- Possibilité d'associer les proches : parent, conjoint, compagnon, enfant, personne de confiance

* Diagnostic éducatif
- Cadre de santé et psychologue
- Eléments recueillis analysés en équipe (médecin, psychologue, IDE et diététicienne)
- Synthèse rédigée permettant la définition d’objectifs éducatifs négociés avec le patient en accord avec son contexte de vie et ses projets

* Déroulement du programme
- Séances collectives
. 5 ateliers collectifs
. 1 atelier par semaine
. 5 personnes par atelier

ATELIER 1 : COMPRENDRE MA MALADIE
- Animé par un médecin
- Durée 1 h 30
- Théorique ; projection Power point ; brochures ; questions/ réponses
- Les mécanismes du diabète ; le traitement ; la surveillance ; les complications

ATELIER 2 : GERER MA MALADIE
- Animé par IDE
- Durée 2 heures
- Exercices pratiques ; manipulation des appareils du patient ; cas concrets
- Auto surveillance sanguine et urinaire ; carnet de surveillance ; reconnaître hypo et hyperglycémie ; injection insuline

ATELIER 3 : MOI, MON DIABETE ET LES AUTRES
- Animé par psychologue et patient expert
- Durée 2 heures
- Table ronde ; brainstorming ; jeux de rôles ; échanges d’expériences en groupe et au besoin repris en entretien individuel.
- Ressentis ; émotions ; stress.

ATELIER 4 : ETRE BIEN DANS MON ASSIETTE
- Animé par diététicienne
- Durée 2 heures
- Exercices interactifs partant de situations réelles ; confection de menus
- Les glucides ; les lipides ; l’équilibre alimentaire ; les menus avec un petit budget

ATELIER 5 : PARTIR DU BON PIED
- Animé par IDE
- Durée 1 h 30
- Le pied diabétique ; conseils d’hygiène ; comprendre l’utilité de l’activité physique et l’intégrer dans sa vie de tous les jours
- Images ; brochures ; questions et réponses

* Suivi à la fin des séances
- Entretien individuel permettant :
. de faire le point sur le niveau d’atteinte des objectifs
. de les réviser si nécessaire
. de mettre en place une nouvelle stratégie

* Suivi à 3 mois
- Bilan sur les compétences
- Mesure du degré de satisfaction du patient sur le déroulement du programme

* Évaluation et suivi
- à 3 mois

* Coordination
- Identification des différents acteurs et leur rôle.
- Mise en place d’un dossier ETP propre à chaque patient (traçabilité, centralisation et partage des informations).
- Désignation d’un interlocuteur privilégié pour le patient.
- Organisation d‘échanges pluri professionnels : réunions de synthèse
- Accès du patient à la traçabilité des échanges prévus dans le programme.
- Accord du patient requis pour ces échanges.
- Information du médecin traitant avec accord du patient (informations régulières sur l’entrée dans le programme, son déroulement et sur l’évaluation individuelle) et compte rendu de fin de programme

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Charte de déontologie et de confidentialité signée par les intervenants du programme
- Dossier patient exclusivement papier
- Patient informé de la possibilité de sortir à tout moment du programme sans préjudice d’aucune nature
- Patient informé de son droit d’accès et de rectification des données
- Patients et familles informés des modalités du programme au moment de leur inscription par un membre de l’équipe
- Consentement du patient recueilli à l’entrée dans le programme
- Les intervenants du programme s’engagent à collaborer, sauf opposition du patient, en établissant une communication régulière et réciproque
- Les intervenants du programme s’engagent à maîtriser la qualité du programme par une évaluation régulière se basant sur les recommandations de bonnes pratiques en Education Thérapeutique du Patient de l’HAS

ARS PACA, professionnels de l'établissement, Maison de Santé Rurale pluri-professionnelle de Breil-sur-Roya, médecins traitants, Association des Diabétiques des Alpes-Maritimes (AFD 06)

2017

2021

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Parents, Patients, Aidants

50 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Mallette " Pied de Lilly", outil "conversation MAP : diabète et soins du pied", BD " le pied diabétique de Chepe", livret INPES régime alimentaire du diabétique, power-point, images, brochures, jeux de rôles

ÉVALUATION ANNUELLE

* Médecins traitants :
- Degré de satisfaction à l’égard de l’offre de service proposée. (Satisfait ; assez satisfait ; pas du tout satisfait)
- Degré de satisfaction par rapport à l’apport du programme ETP pour leurs patients. (Satisfait ; assez satisfait ; pas du tout satisfait)
- Nombre de médecins ayant adressé des patients/ Nombre total de médecins informés

* Les patients :
- File active et son évolution depuis le lancement du programme
- Nombre de patients sur liste d’attente
- Taux d’acceptation des patients au programme/ Taux de patients programme proposé
- Nombre de séances réalisées/ nombre de séances programmées.
- Degré de satisfaction à l’égard de l’offre de service proposé. Accessibilité ; disponibilité des intervenants (Satisfait ; assez satisfait ; pas du tout satisfait)
- Degré de satisfaction en terme d’acquisition de connaissances (Satisfait ; assez satisfait ; pas du tout satisfait)

* Les intervenants :
- Nombre intervenants formés à l’ETP / nombre total d’intervenants.
Nombre d’heures réalisées
- Degré de satisfaction concernant le travail de groupe : échanges ; coordination (Satisfait ; assez satisfait ; - pas du tout satisfait)
- Nombre intervenants ayant quitté le programme
- Nombre intervenants ayant intégré le programme

EVALUATION QUADRIENNALE
- 1er axe : reprise des rapports des évaluations annuelles depuis l’autorisation du programme et les actions d’amélioration qui ont été menées
- 2ème axe : évaluation des effets du programme

- Apprentissage du patient concernant la maladie, les principes du traitement, le raisonnement clinique, la prise de décision
- Acquisition du patient en termes de compétences au regard de leur programme personnalisé
- Mise en application par le patient dans la vie quotidienne
- Changement dans l’état de santé des patients : paramètres biologiques, cliniques, réduction des crises, des hospitalisations (ou hospitalisation préventive), du recours aux urgences (ou recours à bon escient), des arrêts d’activités, etc..
- Changement ou évolution dans la vie quotidienne des patients : impact de la maladie sur leur vie
- Résultats attendus atteints
- Résultats obtenus en rapport avec les moyens mobilisés
- Effets obtenus apportant une réponse au regard des besoins identifiés initialement en termes de finalités, d’utilité (rapport entre les résultats et les besoins des bénéficiaires)
- Moyens mis au service du programme d’ETP (ressources, intervenants, organisation, etc.) adaptés aux objectifs assignés au programme d’ETP (cohérence interne)

Centre de soins, établissement de santé

Le service de Médecine SSR (pavillon A au niveau rez-de-jardin) et salle de télémédecine et d’éducation thérapeutique (pavillon A 1er étage)

Territorial

Breil-sur-Roya

Menton

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, NUTRITION - Programme national nutrition santé (2011-2015)