Éducation thérapeutique de proximité pour les patients diabétiques de Type 2 de la Vallée de la Roya

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

Le Diabète de Type 2 constitue un véritable enjeu public en raison de l’augmentation de la prévalence de l’obésité et de la multiplication des comportements sédentaires. Le Diabète de Type 2 est une pathologie qui peut devenir très handicapante du fait de l’apparition de complications évolutives sévères.
L’Education thérapeutique s’inscrit dans le cadre de la politique de prévention ciblée du schéma régional de prévention en lien avec les schémas sectoriels SROMS et SROS.
Le Centre Hospitalier de Breil-sur-Roya, acteur de santé du territoire de Menton, souhaite s’inscrire dans le tissu des actions de prévention et de promotion de la Santé mis en œuvre dans la région PACA.
La prévention et l’information du Diabète de type 2, une des priorités identifiées par le schéma régional de prévention pour le territoire des cantons regroupés de Tende et Breil-sur-Roya, fait l’objet du présent projet.
Ce projet couvre le Territoire de la Roya (cantons de Tende et Breil-sur-Roya).
L’objet du présent projet est le développement d’un programme d’Education Thérapeutique réalisé en ambulatoire par le Centre Hospitalier de Breil-sur-Roya, avec l’appui de la Maison de Santé Pluri Professionnelle de Breil-sur-Roya.
Les constats établis par le Schéma Régional de Prévention font apparaitre le Territoire de la Roya comme un Territoire socialement très vulnérable, cumulé à un taux de mortalité prématurée supérieur au taux régional.

* Objectifs généraux
- Aider la personne à mieux connaître sa maladie et son traitement afin de préserver la qualité de vie au quotidien.

* Diagnostic éducatif
- Cadre de santé et psychologue
- Eléments recueillis analysés en équipe (médecin, psychologue, IDE et diététicienne)
- Synthèse rédigée permettant la définition d’objectifs éducatifs négociés avec le patient en accord avec son contexte de vie et ses projets

* Séances collectives
- 5 ateliers collectifs
- 1 atelier par semaine
- 5 personnes par atelier

ATELIER 1 : COMPRENDRE MA MALADIE
- Animé par un médecin
- Durée 1 h 30
- Théorique ; projection Power point ; brochures ; questions/ réponses
- Les mécanismes du diabète ; le traitement ; la surveillance ; les complications

ATELIER 2 : GERER MA MALADIE
- Animé par IDE
- Durée 2 heures
- Exercices pratiques ; manipulation des appareils du patient ; cas concrets
- Auto surveillance sanguine et urinaire ; carnet de surveillance ; reconnaître hypo et hyperglycémie ; injection insuline

ATELIER 3 : MOI, MON DIABETE ET LES AUTRES
- Animé par psychologue et patient expert
- Durée 2 heures
- Table ronde ; brainstorming ; jeux de rôles ; échanges d’expériences en groupe et au besoin repris en entretien individuel.
- Ressentis ; émotions ; stress.

ATELIER 4 : ETRE BIEN DANS MON ASSIETTE
- Animé par diététicienne
- Durée 2 heures
- Exercices interactifs partant de situations réelles ; confection de menus
- Les glucides ; les lipides ; l’équilibre alimentaire ; les menus avec un petit budget

ATELIER 5 : PARTIR DU BON PIED
- Animé par IDE
- Durée 1 h 30
- Le pied diabétique ; conseils d’hygiène ; comprendre l’utilité de l’activité physique et l’intégrer dans sa vie de tous les jours
- Images ; brochures ; questions/ réponses

* Suivi à la fin des séances
- Entretien individuel permettant :
. de faire le point sur le niveau d’atteinte des objectifs
. de les réviser si nécessaire
. de mettre en place une nouvelle stratégie

* Suivi à 3 mois
- Bilan sur les compétences
- Mesure du degré de satisfaction du patient sur le déroulement du programme

* Évaluation et suivi
- à 3 mois

* Coordination
- Identification des différents acteurs et leur rôle.
- Mise en place d’un dossier ETP propre à chaque patient (traçabilité, centralisation et partage des informations).
- Désignation d’un interlocuteur privilégié pour le patient.
- Organisation d‘échanges pluri professionnels : réunions de synthèse
- Accès du patient à la traçabilité des échanges prévus dans le programme.
- Accord du patient requis pour ces échanges.
- Information du médecin traitant avec accord du patient (informations régulières sur l’entrée dans le programme, son déroulement et sur l’évaluation individuelle) et compte rendu de fin de programme


* Éthique, confidentialité et déontologie
- Charte de déontologie et de confidentialité signée par les intervenants du programme
- Dossier patient exclusivement papier
- Patient informé de la possibilité de sortir à tout moment du programme sans préjudice d’aucune nature
- Patient informé de son droit d’accès et de rectification des données
- Patients et familles informés des modalités du programme au moment de leur inscription par un membre de l’équipe
- Consentement du patient recueilli à l’entrée dans le programme
- Les intervenants du programme s’engagent à collaborer, sauf opposition du patient, en établissant une communication régulière et réciproque
- Les intervenants du programme s’engagent à maîtriser la qualité du programme par une évaluation régulière se basant sur les recommandations de bonnes pratiques en Education Thérapeutique du Patient de l’HAS

ARS PACA, professionnels de l'établissement, Maison de Santé Rurale pluri-professionnelle de Breil-sur-Roya, médecins traitants, Association des Diabétiques des Alpes-Maritimes (AFD 06)

2013

2016

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Parents, Patients, Aidants

50 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Mallette " Pied de Lilly", outil "conversation MAP : diabète et soins du pied", BD " le pied diabétique de Chepe", livret INPES régime alimentaire du diabétique, power-point, images, brochures, jeux de rôles

EVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme sur les patients
- Évaluation questionnaires : 24 retours (9 non renseignés)
. Possibilité d’expression : 15 sur 15 satisfaits
. Sujets abordés pertinents : 14 sur 15 satisfaits ; 1 sur 15 assez satisfait
. Connaissances apportées : 13 sur 15 satisfaits ; 2 sur 15 assez satisfaits
. Contenus des ateliers clairs : 14 sur 15 satisfaits ; 1 sur 15 assez satisfait
. Utilité dans la vie quotidienne : 12 sur 15 satisfaits ; 3 sur 15 assez satisfaits
. Transférabilité des connaissances : 12 sur 15 satisfaits ; 3 sur 15 assez satisfaits
. Encouragement et soutien : 12 sur 15 satisfaits ; 3 sur 15 assez satisfaits
. Utilité des documents remis : 12 sur 15 satisfaits ; 3 sur 15 assez satisfaits
- Renforcement de l’écoute active
- Reconnaissance et respect de la personnalité et de la dignité de chaque bénéficiaire
- Reconnaissance des efforts et difficultés pour gérer au quotidien la maladie et sa répercussion sur le plan émotionnel et relationnel

* Effets du programme sur l'équipe
- Effets plutôt favorables pour l’ensemble des cycles éducatifs
- Amélioration à apporter : comment gérer la fidélisation de certains patients à un cycle éducatif ?
- Amélioration des échanges interprofessionnels, du partage des informations et des idées et recherche de l’adaptation du contenu de chaque cycle éducatif au plus près des besoins, souhaits et capacités des patients avec le souci d’une organisation efficace
- Dynamique motivante et valorisante génératrice de créativité dans l’animation et le développement des cycles éducatifs
- Plus de cohésion, d’implication active et de complémentarité entre les différents intervenants
- Amélioration de la cohérence des contenus, des méthodes pédagogiques
- Développement de la créativité dans l’animation des séances, dans la conception et l’utilisation de nouveaux outils pédagogiques plus ludiques et attractifs

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Bonne liaison avec la Maison de Santé Pluriprofessionnelle
- Implication des médecins généralistes dans l’inclusion des patients
- Point de vue du médecin traitant et professionnel de santé du parcours de soins : 6 questionnaires ont été adressés aux médecins traitants qui ont orientés des patients dans le programme, 5 retours
. Retour d’information et suivi de leurs patients au début du programme : oui 4 sur 5 non 1 sur 5
. Retour d’information et suivi de leurs patients à la fin du programme : oui 5 sur 5
. Sous la forme : courrier 4 sur 5 propos : 1 sur 5
. Utilité des informations reçues (échelle de 0 "pas du tout" à 10 "tout à fait") : 2 pour un médecin, 5 pour un médecin, 8 pour trois médecins
. Retentissement de l’ETP sur l’état de santé du patient (échelle de 0 "pas du tout" à 10 "tout à fait") : 1 pour un médecin, 2 pour un médecin, 7 pour un médecin, 8 pour deux médecins
. Constat d’un changement de comportement chez les patients après suivi du programme (échelle de 0 "pas du tout" à 10 "tout à fait") : 2 pour un médecin, 5 pour deux médecins, 7 pour un médecin, 8 pour un médecin
. Propos du patient sur l’ETP (de 0 "négatif à 10 "positif") : 6 pour deux patients, 7 pour un patient, 8 pour un patient, 9 pour un patient
. Continuer à adresser des patients : 5 oui
- Coopération effective avec l’AFD ; présence régulière d’un patient expert
- Valorisation du programme et communication : articles de presses, courriers aux médecins et infirmiers, journées de sensibilisation

* Évolutions du programme
- Evolution de l'équipe éducative : départs de trois professionnels, recrutement de nouveaux professionnels, programmation de la formation de coordonnateur en 2017 pour le coordonnateur du programme
- Reformulation des grilles d’évaluation des compétences en fin d’atelier et modification de la programmation des ateliers pour s’adapter à la demande des usagers
(2 ateliers sur le même après midi au lieu d’un par semaine)
- Nouvel outil utilisé : photo langage autour du pied diabétique

* Perspectives
- Création d'un atelier activité physique
- Adaptation des horaires pour les personnes en activité professionnelle
- Création d'un document mémo technique pour atelier diététique
- Nouveau questionnaire d'évaluation de la satisfaction satisfaction afin de recueillir l’opinion des usagers sur : l’organisation et la gestion des RDV, la fréquence des réunions, les locaux
- Personnalisation de l'entretien pour le diagnostic éducatif en prenant compte une dimension plus humaine et comportementale
- Nouvelle campagne de sensibilisation

Centre de soins, établissement de santé

Le service de Médecine SSR (pavillon A au niveau rez-de-jardin) et salle de télémédecine et d’éducation thérapeutique (pavillon A 1er étage)

Territorial

Breil-sur-Roya

Menton

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, NUTRITION - Programme national nutrition santé (2011-2015)