Éducation thérapeutique du patient insuffisant cardiaque

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Cardiopathie, Insuffisance cardiaque

Au cours d’une d'hospitalisation

* Objectif général
- Accompagner le patient dans la maladie et lui permettre d'avoir une meilleure compréhension de son état de santé, afin qu'il puisse améliorer et préserver son quotidien

* Objectifs opérationnels
- Intégrer la notion de chronicité
- Comprendre la maladie, faire le lien avec ses symptômes et les recommandations de traitement
- Comprendre les modifications comportementales nécessaires pour améliorer et/ou maintenir sa qualité de vie
- Garder ou reprendre confiance en soi et repérer les appuis dont on dispose pour optimiser sa prise en charge

* Définition d'un programme personnalisé et d'objectifs éducatifs partagés
- Diagnostic éducatif établi lors d'un entretien avec le cardiologue coordonnateur du programme
- Contrat mis en place avec le patient : celui-ci précise au médecin ce qu'il croit savoir et ce qu'il veut savoir. Le médecin s'engage à lui donner toutes les informations sur ce qu'il souhaite savoir et le patient s'engage à venir aux séances d'éducation auxquelles il sera convié
- Patient pris en charge individuellement ou avec son entourage ou en groupe avec d'autres patients

* Procédure d'évaluation de l'atteinte des objectifs fixés en commun avec le patient et synthèse écrite dans le dossier
- Evaluation par questionnaire à l'issue de chaque séance
- Diagnostic éducatif et programme personnalisé peuvent être revus si des difficultés sont rencontrés concernant les objectifs, à l'occasion des réunions d'équipe hebdomadaires
- Evaluation finale avec le patient en fin de parcours, réalisée par le médecin coordonnateur
- Auto-évaluation par le patient de ce qu'il croit savoir et précisions sur les éléments qu'il pense ne pas avoir totalement acquis, par le médecin, si besoin
- Courrier de synthèse de sortie pour le médecin traitant et le cardiologue du patient
- Evaluation de la satisfaction du patient

* Compétences prévues dans les programmes personnalisés
- Compréhension de la maladie et de ses symptômes
- Compréhension des principes des traitements médicamenteux
- Compréhension de l’importance de maintenir une activité physique adaptée
- Compréhension de la nécessité de respecter la quantité de sel recommandée
- Compréhension des paramètres de surveillance
- Compréhension des signes devant alerter et demandant de faire appel au médecin traitant, au cardiologue ou au centre 15

* Contenu du programme
- Le coeur sain et le coeur fatigué (infirmière) : anatomie, fonctionnement du coeur, causes de la maladie, stade de la maladie, symptômes et conséquences
- Le traitement (infirmière) : connaître et savoir prendre son traitement, son action, les effets secondaires, les interactions, la surveillance qu'il nécessite, savoir adapter son traitement diurétique
- Les gestes du quotidien (infirmière) : comment se surveiller / prendre ses constantes cliniques (pouls, tension, poids, œdèmes, dyspnée), les signes d'alerte, les réactions à avoir, la surveillance par le médecin et la surveillance biologique
- L'exercice physique (kinésithérapeute) : Comprendre l’intérêt pour l’amélioration du stade fonctionnel, s’entraîner en sécurité, adapter les efforts dans sa vie quotidienne
- L'alimentation (diététicienne) :
. Diététique théorique : équilibrer son repas, connaître la dose de sel préconisée, les équivalences, faire le lien entre la consommation de sel et la rétention hydrosodée
. Diététique pratique : Comprendre les étiquettes, savoir faire ses courses, pouvoir manger à l’extérieur
- Gestion du stress (psychologue) :
. 1 : Reconnaître le stress, ses différentes formes, ses symptômes
. 2 : Comment réagir au stress / sophrologie

* Coordination, confidentialité et déontologie des professionnels
- Dossier d'éducation thérapeutique papier faisant partie intégrante du dossier médical et permettant à chaque professionnel intervenant dans le programme d'avoir accès aux informations sur l'éducation thérapeutique. Ce dossier sera progressivement informatisé.
- Staff hebdomadaire réunissant l'ensemble des intervenants du programme et permettant d'analyser l'évolution de chaque patient suer le plan médical et psychologique. Les intervenants examinent les évaluations de connaissances réalisées par les patients et le programme personnalisé peut être adapté en fonction des résultats
- Planning des actions d'éducation commun aux différents intervenants ce qui permet d'assurer la coordination entre ces derniers
- Dossier d'éducation thérapeutique papier faisant partie intégrante du dossier médical et permettant à chaque professionnel de la clinique intervenant dans la prise en charge d'avoir accès aux informations y figurant et de se renseigner sur l'évolution du patient dans son programme d'éducation thérapeutique
- Courrier faisant suite à l'évaluation finale des connaissances du patient, de ses capacités ou non à gérer les différents paramètres sur lesquels il devra insister à son retour à domicile, remis au patient en 2 exemplaires. Le patient adresse lui même ce courrier au cardiologue et au médecin traitant ce qui garantit la confidentialité des données papiers
- Au niveau informatique, la confidentialité des données est assurée par l'attribution à chaque professionnel d'un identifiant et d'un mot de passe donnant des accès spécifiques en fonction de la profession
- Déclaration CNIL pour l'ensemble des logiciels utilisés sur le site
- Clause de respect du secret professionnel dans le contrat de travail des professionnels de l'établissement, reprise dans le règlement intérieur du groupe CLINEA, gestionnaire de la clinique
- Charte de déontologie
- Information du patient et recueil de son consentement

ARS PACA, intervenants de l'équipe éducative (cardiologue nutritionniste, kinésithérapeute, infirmières, diététicienne)

2014

2018

4 ans (renouvelé le 20/12/14)

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients, Aidants

102 personnes sur les 4 années de réalisation

Travail en réseau, Education thérapeutique

Diagnostic éducatif, dossier d'éducation thérapeutique

Diaporamas conçus par l'équipe, maquette du coeur 3D, ordonnances et boites de médicaments, emballages alimentaires, cardiofréquencemètres, dégustation d'épices et aromates

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
- Progression dans l’ensemble des compétences prévues dans les programmes personnalisés
- Compréhension de la maladie et faire le lien avec ses symptômes
- Compréhension des principes des traitements médicamenteux et ainsi amélioration de l'observance
- Compréhension de l’importance de maintenir une activité physique adaptée et mise en place de celle ci régulièrement
- Compréhension de la nécessité de respecter la quantité de sel recommandée, faire le lien avec la dyspnée améliorant ainsi l'observance
- Compréhension de l'utilité des paramètres de surveillance
- Compréhension des signes devant alerter et demandant de faire appel au médecin traitant, au cardiologue ou au centre 15

* Effets du programme sur l'équipe
- Renforcement de la dynamique et de la cohésion au sein de l'équipe ETP mais plus largement pour toutes les équipes soignantes et de la restauration
- Posture commune partagée par la diététicienne, l'infirmière et l'APA
- Sensibilisation et implication des autres professionnels soignants à l'importance de la mise en œuvre des bonnes pratiques et sur l'approche éducative
- Amélioration de l'écoute des patients et la reconnaissance de leurs efforts et difficultés face à la maladie
- Instabilité de l'équipe suite au déménagement en 2015 avec plusieurs départs d'où la nécessité de former de nouveaux membres de l'équipe

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Proposition du programme à tous les patients de la structure
- Accès de patients démunis au programme
- Adressage plus fréquent des patients par les médecins du secteur à l'hôpital de jour
- Echanges plus réguliers entre cardiologues : cas clinique en ETP et présentation du programme
- Echanges à renforcer avec les médecins traitants

* Évolutions du programme
- Déménagement du programme sur Saint Raphaël permettant une meilleure coordination avec le service de cardiologie et de gériatrie du CHI de Fréjus
- Instauration de deux infirmières référentes

* Perspectives
- Développer les liens avec les médecins traitants
- Faire participer un patient expert au programme

Clinique La Chenevière

Territorial

Callian

Cannes-Grasse

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques