Éducation thérapeutique du patient insuffisant cardiaque

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Cardiopathie, Insuffisance cardiaque

Au cours d’une d'hospitalisation

* Objectif général
- Accompagner le patient dans la maladie et lui permettre d'avoir une meilleure compréhension de son état de santé, afin qu'il puisse améliorer et préserver son quotidien

* Objectifs opérationnels
- Permettre au patient de comprendre sa maladie et le traitement
- Permettre au patient de coopérer avec les soignants
- Permettre au patient de vivre le plus sainement possible
- Permettre au patient de maintenir ou améliorer sa qualité de vie
- Permettre au patient de prendre en charge son état de santé
- Permettre au patient d'acquérir ou maintenir les ressources nécessaires pour gérer de façon optimale sa vie avec la maladie

* Définition d'un programme personnalisé et d'objectifs éducatifs partagés
- Diagnostic éducatif établi lors d'un entretien avec le cardiologue coordonnateur du programme
- Contrat mis en place avec le patient : celui-ci précise au médecin ce qu'il croit savoir et ce qu'il veut savoir. Le médecin s'engage à lui donner toutes les informations sur ce qu'il souhaite savoir et le patient s'engage à venir aux séances d'éducation auxquelles il sera convié
- Patient pris en charge individuellement ou avec son entourage ou en groupe avec d'autres patients

* Procédure d'évaluation de l'atteinte des objectifs fixés en commun avec le patient et synthèse écrite dans le dossier
- Evaluation par questionnaire à l'issue de chaque séance
- Diagnostic éducatif et programme personnalisé peuvent être revus si des difficultés sont rencontrés concernant les objectifs, à l'occasion des réunions d'équipe hebdomadaires
- Evaluation finale avec le patient en fin de parcours, réalisée par le médecin coordonnateur
- Auto-évaluation par le patient de ce qu'il croit savoir et précisions sur les éléments qu'il pense ne pas avoir totalement acquis, par le médecin, si besoin
- Courrier de synthèse de sortie pour le médecin traitant et le cardiologue du patient
- Evaluation de la satisfaction du patient

* Contenu du programme
- Le coeur sain et le coeur malade : anatomie, fonctionnement du coeur, causes de la maladie, stade de la maladie, symptômes et conséquences
- Le traitement : connaître et savoir prendre son traitement, son action, les effets secondaires, les interactions, la surveillance qu'il nécessite
- Les gestes du quotidien : comment se surveiller, prendre ses constantes cliniques, les signes d'alerte, les réactions à avoir, la surveillance par le médecin et la surveillance biologique
- L'exercice physique : faire un exercice physique adapté, se créer un entrainement personnalisé, apprendre une activité physique à la fréquence cible, éviter les situations à risque, savoir se surveiller pendant l'effort
- L'alimentation : équilibrer son repas, connaître la teneur en sel à ne pas dépasser, savoir composer et cuisiner ses repas avec ses contraintes, savoir manger à l'extérieur de chez soi

* Coordination, confidentialité et déontologie des professionnels
- Dossier d'éducation thérapeutique papier faisant partie intégrante du dossier médical et permettant à chaque professionnel intervenant dans le programme d'avoir accès aux informations sur l'éducation thérapeutique. Ce dossier sera progressivement informatisé.
- Staff hebdomadaire réunissant l'ensemble des intervenants du programme et permettant d'analyser l'évolution de chaque patient suer le plan médical et psychologique. Les intervenants examinent les évaluations de connaissances réalisées par les patients et le programme personnalisé peut être adapté en fonction des résultats
- Planning des actions d'éducation commun aux différents intervenants ce qui permet d'assurer la coordination entre ces derniers
- Dossier d'éducation thérapeutique papier faisant partie intégrante du dossier médical et permettant à chaque professionnel de la clinique intervenant dans la prise en charge d'avoir accès aux informations y figurant et de se renseigner sur l'évolution du patient dans son programme d'éducation thérapeutique
- Courrier faisant suite à l'évaluation finale des connaissances du patient, de ses capacités ou non à gérer les différents paramètres sur lesquels il devra insister à son retour à domicile, remis au patient en 2 exemplaires. Le patient adresse lui même ce courrier au cardiologue et au médecin traitant ce qui garantit la confidentialité des données papiers
- Au niveau informatique, la confidentialité des données est assurée par l'attribution à chaque professionnel d'un identifiant et d'un mot de passe donnant des accès spécifiques en fonction de la profession
- Déclaration CNIL pour l'ensemble des logiciels utilisés sur le site
- Clause de respect du secret professionnel dans le contrat de travail des professionnels de l'établissement, reprise dans le règlement intérieur du groupe CLINEA, gestionnaire de la clinique
- Charte de déontologie
- Information du patient et recueil de son consentement

ARS PACA, intervenants de l'équipe éducative (cardiologue nutritionniste, kinésithérapeute, infirmières, diététicienne)

2010

2014

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients, Aidants

65 à 90 personnes par an

Travail en réseau, Education thérapeutique

Diagnostic éducatif, dossier d'éducation thérapeutique

Diaporamas conçus par l'équipe, maquette du coeur 3D, ordonnances et boites de médicaments, emballages alimentaires, cardiofréquencemètres, dégustation d'épices et aromates

ÉVALUATION ANNUELLE
* Indicateurs quantitatifs
. 2011
- Nombre de patients insuffisants cardiaques : 88
- Nombre de patients ayant bénéficié du programme : 82
- Pourcentage de patients ayant suivi la totalité du programme (diagnostic éducatif individuel aboutissant à un programme personnalisé + séances collectives/individuelles + évaluation lors d’une séance individuelle des compétences acquises + proposition d’une modalité de suivi éducatif) : 93 %

. 2012
- Nombre de patients insuffisants cardiaques : 67
- Nombre de patients ayant bénéficié du programme : 65
- Pourcentage de patients ayant suivi la totalité du programme (diagnostic éducatif individuel aboutissant à un programme personnalisé + séances collectives/individuelles + évaluation lors d’une séance individuelle des compétences acquises + proposition d’une modalité de suivi éducatif) : 97 %

. 2013
- Nombre de patients insuffisants cardiaques : 64
- Nombre de patients ayant bénéficié du programme : 62
- Pourcentage de patients ayant suivi la totalité du programme (diagnostic éducatif individuel aboutissant à un programme personnalisé + séances collectives/individuelles + évaluation lors d’une séance individuelle des compétences acquises + proposition d’une modalité de suivi éducatif) : 97 %

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients
- Tous les patients ont entendus leur diagnostic et la chronicité de la maladie avec la notion que la qualité de vie pouvait être améliorée ou préservée
- Progression dans l’ensemble des compétences prévues dans les programmes personnalisés
- Patients très satisfaits de l’apport de l'éducation
- Peu de patients ont une longue expérience de la maladie et l’envie d’intervenir dans le programme

* Effets sur le fonctionnement de l'équipe
- La mise en œuvre du programme a permis de renforcer la dynamique et la cohésion de l’équipe d’éducation mais également de toute l’équipe soignante et de restauration
- Expérience partagée par les différents intervenants qui permet de relayer les mêmes messages auprès des patients et de décloisonner l’apport de chacun : prise en charge cohérente avec une posture commune et non morcelée
- Insatisfaction concernant l’implication des médecins qui restent prescripteurs de l’éducation thérapeutique : encore beaucoup de travail pour renforcer leur place au sein de la dynamique

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Tous les ans le cardiologue rencontre les correspondants et leur rappelle le programme
- Communication par courrier à tous les cardiologues des alpes Maritimes et du var
- Participation à des EPU avec les cardiologues varois mais bien que sensibilisés, ils n’ont pas le réflexe d’inscrire leur patient dans une démarche éducative
- Renforcement prévu de la communication auprès des médecins traitants du var en lien avec le futur hôpital de jour
- Renforcement des liens avec les programmes similaires de Nice et de Cannes : ces programmes ambulatoires permettent de pourvoir poursuivre pour les patients qui le désirent mais également d’initier l’éducation pour ceux qui n’ont pas pu en bénéficier dans l'établissement

* Évolution du programme éducatif
- De plus en plus d’ateliers individuels et avec la présence de famille, les patients étant de plus en plus âgés avec difficultés à bénéficier d’un atelier collectif
- Des objectifs individuels plus restreints mais avec toujours au moins une séance d’éducation par la diététicienne et une par l’infirmière
- Une séance d’évaluation avec reprise d’éducation si nécessaire clôture le programme

* Perspectives
- Les compétences d’adaptation des patients étant insuffisamment abordées, redéfinition des objectifs et des moyens de communication, priorisation des mises en situations et plus de verbalisation des patients afin qu’ils puissent faire du lien entre leur vécus et les éléments de connaissance acquis
- Révision du diagnostic éducatif et du programme personnalisé pour développer les compétences d’auto-soin, de sécurité et les compétences psychosociales
- Intégration de l’atelier de gestion du stress qui est proposé à tous les patients de la structure dans le programme personnalisé d’éducation thérapeutique
- Mise en place des outils d’évaluation des acquis permettant d’objectiver le développement de compétences par le patient, en particulier les compétences psychosociales
- Travail de la synthèse du diagnostic éducatif et de l’évaluation finale adressée au médecin traitant
- Augmentation du temps dédiés à l’éducation thérapeutique
- Inclusion de l’association cœur et santé dans le programme
- Mise en place d’une cuisine thérapeutique pour mise en situation
- Proposition d'un suivi en ambulatoire

Clinique La Chenevière

Territorial

Callian

Cannes-Grasse

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques