Mieux vivre avec son diabète de type 2

Nutrition (alimentation et activité physique), Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

La prévalence du diabète traité pharmacologiquement augmente de façon continue dans le temps et devrait se poursuivre, de part le vieillissement de la population, l'augmentation de l'espérance de vie des personnes diabétiques, mais aussi l'augmentation de la prévalence de l'obésité actuellement enregistrée.
Le diabète est une maladie chronique qui se caractérise par sa durée, son caractère plus ou moins silencieux, par l'existence d'un risque de détérioration dans le futur et par le fait que le patient a un rôle essentiel et majeur, car il est au centre de son traitement et le gère presque entièrement seul. Le diabète induit différentes contraintes : modifier son mode de vie (sédentarité, équilibre alimentaire), multiplicité des traitements, crainte du passage aux injections d'insuline, prise en charge des facteurs de risque associés, parcours de soin complexe...

* Objectifs généraux
- Améliorer l'équilibre glycémique
- Améliorer l'observance du traitement
- Améliorer la qualité de vie du patient
- Améliorer l'acquisition de compétences d'auto-soins, psycho-sociales et de sécurité
- Diminuer les complications

* Objectifs opérationnels
- Permettre au patient de savoir soulager les symptômes
- Permettre au patient de savoir prendre en compte les résultats d'une auto-surveillance
- Permettre au patient de savoir adapter les doses de médicaments
- Permettre au patient de savoir initier un auto-traitement
- Permettre au patient de savoir réaliser des gestes techniques et de soins
- Permettre au patient de savoir mettre en œuvre des modifications de son mode de vie
- Permettre au patient de savoir prévenir des complications évitables
- Permettre au patient de savoir faire face aux problèmes occasionnés par la maladie
- Permettre au patient de savoir impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des répercussions qui en découlent
- Permettre au patient d'acquérir des compétences de sécurité
- Permettre au patient des se connaitre lui-même, d'avoir confiance en lui
- Permettre au patient de savoir gérer ses émotions et son stress
- Permettre au patient de savoir s'évaluer
- Permettre au patient de développer un raisonnement créatif, une réflexion critique
- Permettre au patient de développer des compétences en matière de relations interpersonnelles et de communication
- Permettre au patient de se fixer des buts à atteindre et faire des choix
- Permettre au patient de prendre des décisions et résoudre un problème

ÉTAPE 1 - Phase d'inclusion et diagnostic éducatif
* Inclusion dans le programme
- Patients diabétiques de type 2 de Mougins et environ, bassin Grasses-Cannes et son arrière pays, zones Ouest du département des Alpes Maritimes, Est du département du Var
- Prise de rendez-vous via le n°vert par un professionnel de santé (médecin traitant, soignant paramédical libéral ou hospitalier, diabétologue...) ou par le patient lui-même
* Diagnostic éducatif (infirmière ou médecin)
- Pose du diagnostic personnalisé
- Proposition du programme ETP et définition des premiers objectifs
- Signature du consentement et synthèse au médecin traitant, aux autres médecins et soignants paramédicaux

ÉTAPE 2 - Ateliers collectifs (6 ateliers pouvant accueillir jusqu'à 10 patients maximum, possibilité de venir accompagné d'une tierce personne)
- Atelier 1 "Qu'est-ce-que le diabète et la maladie diabétique? Quelles sont les modalités du traitement? Hyperglycémies/Hypoglycémie : comment les reconnaitre et que faire?" : diabétologue, IDE, psychiatre, 2h30
- Atelier 2 "Notions de diététique et élaboration d'une alimentation équilibrée" : diabétologue, IDE, psychiatre, diététicienne, 2h
- Atelier 3 "L'activité physique : définition et application dans le cadre du diabète " : médecin, IDE, 2h
- Atelier 4 "L'auto-surveillance glycémique : pourquoi, quand, comment et qu'en faire?" : diabétologue, IDE, 2h
- Atelier 5 "Le pied diabétique : prévenir les risques de complication podologiques" : diabétologue, IDE, 2h
- Atelier 6 "Vie quotidienne, législation, travail, loisirs : particularités chez le patient diabétique" : psychiatre et ou diabétologue, IDE, membre de la Maison du diabète

ÉTAPE 3 - Conversation MAP
- Atelier de 90 min regroupant tous les participants inscrits au programme autour d'une table avec les outils "Conversation MAP"
- Au gré des questions et réponses, débats et échanges sous forme ludique sur des thèmes très variés concernant le diabète
- Animé par un binôme d'intervenants (médecin et ou infirmière)

ÉTAPE 4 - Synthèse et évaluation
- Le patient s'entretient pendant 1h avec chaque intervenant du programme : le médecin (évaluation biomédicale, connaissance du traitement et observance), une infirmière (connaissances relatives à l'autosurveillance et éventuellement à la technique d'injection d'insuline, ainsi qu'aux modalités de prévention des lésions du pied), la diététicienne (vérification des modifications du comportement alimentaire, bilan diététique, acquisition des informations sur la thématique de l'activité physique)
- Réalisation d'une synthèse globale
- Orientation du patient vers d'autres acteurs, selon ses besoins : renforcement de compétences, interventions complémentaires individuelles (diététicienne, tabacologue, psychologue, autre spécialiste...), autres programmes ETP sur le territoire, associations "la maison du diabète" à Nice, l'association française des diabétiques...

* Coordination
- Dossier éducatif personnalisé pour chaque patient (diagnostic éducatif, objectifs, moyens mis en place, messages importants, évaluation individuelle)
- Réunions pluridisciplinaires à l'issue de chaque cycle : analyse et discussion de chaque atelier
- Les intervenants de chaque groupe donnent une synthèse de chaque atelier
- Gestion centralisée des rdv et de l'organisation des ateliers
- Remise d'outils spécifiques et de documents de synthèse sur les thèmes abordés au cours de chaque atelier
- Courrier d'information pour les médecins traitants
- Courriers ponctuels et spécifiques à l'ETP pour les diabétologues référents et les médecins traitants, au fur et à mesure de la réalisation du programme par le patient

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Information donnée au patient sur le programme puis recueil de son consentement écrit lors de son entrée dans le programme
- Les données concernant le patient sont consignées dans son dossier médical, centralisé dans les locaux dédiés à l'ETP
- Le programme est soumis aux règles de confidentialité de toute prise en charge dans l'établissement (gestion des données médicales, archivage sécurisé, déclaration CNIL...)
- Charte d'engagement de confidentialité
- Charte de déontologie

ARS PACA, Maison du diabète, professionnels de l'équipe (psychiatre, diabétologue, IDE, médecin, diététicienne), médecins traitants et autres professionnels libéraux

2012

2015

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients

50 patients par an (prévisionnel)

Coordination locale, Education thérapeutique

Lecteurs de glycémie de démonstration, carnet de recueil de glycémie, vidéo, aliments factices, imagiers, recettes, photos de plateaux, Gym'Après, chaussures, produits de soins et d'hygiène, affiches

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients
- Une attention plus accrue à l’observance d’un régime alimentaire équilibré et diminution des comportements alimentaires inappropriés
- Amélioration de la gestion des risques liés à la maladie (hypo ou hyper glycémie)
- Diminution du stress ou de l’anxiété
- Augmentation de l’activité physique régulière
- Amélioration de la prise en charge des problèmes sociaux : possibilité de faire appel aux personnes ressources

* Effets du programme d'ETP sur le fonctionnement de l'équipe
- Les mouvements du personnel ont impacté fortement l’équipe d’ETP initiale
- Création d’un planning partagé depuis mai 2015
- Création d’une check list du dossier participant
- Recherche des attentes et besoins des intervenants par la coordination du programme
- Une dynamique d’ouverture vers des ressources extérieures, manifestée par un rapprochement auprès de trois associations

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Une dynamique d’équipe et une volonté de l’établissement de faire accéder ses professionnels de santé à la démarche éducative dans le but d’en faire bénéficier ses patients
- Le développement d’actions et de programmes éducatifs
- Formation de nouveaux soignants et médecins à l’éducation thérapeutique depuis mars 2016, d’un soignant à la coordination ETP
- Promotion et explication de la démarche éducative et du programme en cours aux cadres de santé et équipes soignantes
- Compréhension de la démarche éducative et de son intérêt par les médecins spécialistes grâce à son travail en lien avec ses confrères
- Collaboration insuffisante avec les associations les quatre dernières années

* Évolutions du programme éducatif
- Au vu de l’évaluation quadriennale et de l’analyse des pratiques, l’objectif principal s’oriente désormais vers l’auto motivation et l’amélioration des comportements dans le quotidien en fonction des capacités de chacun
- Restructuration du fonctionnement de l’équipe et dans laquelle se retrouvent les participants
- Des temps détachés pour l’ETP et des formations des membres des équipes et promotion active du programme

* Perspectives
- Poursuite du programme dans le but de s’inscrire dans la politique régionale de santé publique
- Améliorer la réponse à la demande locale (définie par zone géographique à
- Répondre de façon éclairée et efficace à la demande des bénéficiaires
- S’assurer des effets du programme dans le temps (ateliers collectifs)
- Créer une réelle dynamique de démarche éducative

Centre de soins, établissement de santé

Département de diabétologie de la clinique Plein Ciel, dans une salle dédiée et équipée pour l'ETP

Territorial

Mougins

Cannes-Grasse

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques