Éducation thérapeutique des patients présentant une maladie cardiovasculaire (MCV)

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Cardiopathie, Insuffisance cardiaque, Risques cardiovasculaires

Au cours d’une d'hospitalisation

La rééducation cardiaque fonctionnelle est présente à toutes les étapes d'une MCV chronique. Après la prise en charge d'un épisode aigu, la durée moyenne de séjour en secteur de soins de suite et réadaptation est de 28 jours. Elle peut donc se prêter structurellement à l'ETP avec un partage adapté d'informations sur la maladie chronique au fil du séjour du patient, un bilan d'éducation personnalisé et des participations à des ateliers ou entretiens avec les soignants.
Les pathologies cardiovasculaire dominant dans ce secteur d'hospitalisation sont l'insuffisance cardiaque, les cardiopathies ischémiques et valvulaires, les affections justifiant un traitement anticoagulant par voie orale, le post chirurgie cardiaque et les patients à haut risque cardiovasculaire.
Pour ces patients, identifier les causes de méconnaissance de leur pathologie, améliorer l'information et la compréhension des messages clefs pour leur suivi semblent deux pistes d'optimisation possible de prise en charge dans le cadre de la participation à une éducation thérapeutique.

* Visée
- Diminuer les risques de complications des MCV
- Améliorer les capacités d'auto-gestion du patient et sa qualité de vie "avec" la maladie chronique

* Objectif général
- Améliorer la compréhension par le patient des informations sur sa maladie et lui permettre de s'approprier les messages clefs nécessaires à l'auto-gestion de sa ou ses pathologies ( surveillance et traitements ciblés)


* Objectifs spécifiques
- Lister et prioriser les principaux messages clefs, validés pour leur impact sur l'évolution de la maladie et de ses complications, pour guider l'entretien partagé
- Faire un état des lieux des connaissances du patient sur sa pathologie et les messages clefs
- Prendre en compte le vécu du patient avec son affection, ses souhaits et questions (bilan d'entretien partagé) et définir avec lui les compétences à acquérir (programme personnalisé)
- Identifier les causes d’insuffisance d'information et / ou de non appropriation des messages clefs

* Objectifs opérationnels
- Connaître les messages clefs dans le cadre de l'insuffisance cardiaque (se peser une fois par semaine, connaître les principaux aliments salés, connaître les signes de décompensation pour prévenir son médecin, bien observer son traitement voire auto-gestion du traitement diurétique et alliances thérapeutiques en accord avec le patient)
- Connaître les messages clefs dans le cadre du post syndrome coronaire aigu (expliquer ce qu'est un stent et son utilité, citer les 2 traitements anti-agrégants, attester la compréhension de l'importance d'une bi-thérapie anti-agrégante, n'arrêter sous aucun prétexte sans en référer au cardiologue traitant, connaître le message à répéter dans les rencontres avec les professionnels de santé de son parcours de soins)
- Connaître les messages clefs dans le cadre d'un traitement par AVK anti-vitamine K (connaître à minima le nom et le pourquoi du traitement, la zone d'INR, les interactions courantes, montrer qu'il utilise son carnet de suivi)
- Connaître les messages clefs dans le cadre de la gestion du risque cardiovasculaire (énoncer les chiffres de tension artérielle stabilisée, de cholestérol, des fractions, d'hémoglobine glyquée en cas de diabète, les principes d'activité physique conseillée, la gestion et la surveillance du poids, exprimer qu'il doit impérativement arrêter de fumer)

* Parcours d'éducation
- Bilan d'éducation personnalisé (recueil des besoins et difficultés éventuelles exprimées par le patient)
- Définition, en concertation pluridisciplinaire et avec le patient, de la façon de cibler les informations prioritaires et les objectifs de suivi des soins
- Mise en place d'une formation adaptée interactive au cours d'ateliers ou entretiens personnalisés
- Synthèse pluridisciplinaire avec le patient des différentes étapes et mise en place d'un plan personnalisé de suivi
- Elaboration d'un document d'information de suivi et de sortie personnalisé pour le patient et son circuit de soins

* Ateliers
- Animés par des binômes médecins - paramédicaux
- Information générale sur les MCV
- Compréhension et gestion des traitements dont un atelier AVK
- Activité physique et vie quotidienne
- Diététique et hygiène de vie dont un atelier sur le sel
- Gérer et connaître ses facteurs de risque avec "l'étoile du risque"
- Prise en charge psychologique en entretiens individuels

* Coordination, confidentialité et déontologie des professionnels
- Coordination par le médecin référent formé en ETP en collaboration avec la directrice des soins de l'établissement, la direction et les médecins de la clinique ainsi que les correspondants externes
- Information en interne au sein des membres du groupe ETP et avec les autres médecins de la clinique par un système de courrier informatique, des réunions de synthèse et de mise au point régulières du groupe
- Contacts avec des associations de patients pour intégrer leurs représentants aux projets et à la coordination
- Courriers spécifiques et adaptés pour l'information des médecins traitants et correspondants
- Confidentialité assurée en classant toutes les pièces relatives à l'ETP dans le dossier médical du patient dont les conditions de conservation et d'accès offrent toutes les garanties de confidentialité
- Avant chaque mise en place d'un cycle d'ETP, le patient est informé des modalités de confidentialité pour son entrée dans le programme et la confidentialité de transmission des données, il lui est demandé de signer les fiches de consentement éclairé
- Information du patient concernant l'existence d'une charte d'engagement de confidentialité et de déontologie, les caractéristiques du programme et les conditions de sortie du programme

ARS PACA, intervenants de l'équipe éducative (médecins gériatres, cardio-gériatres, cardiologue, médecin rééducateur, diététiciennes, infirmières référentes, cadre de santé, psychologues, kinésithérapeutes)

2011

2014

4 ans

Suivie

Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients, Aidants

50 personnes par an

Travail en réseau, Education thérapeutique

Bilan d'éducation personnalisé, plan personnalisé de suivi, dossier médical patient

Documentation, photolangage, métaplan, cartes sémantiques, carte conceptuelle, brainstorming, support visuel "l'étoile du risque"

* Evaluation annuelle
- Participation des patients aux étapes du parcours éducatif
- Nombre de patients
- Nombre de pathologies prises en charge
- Atteinte des objectifs
- Moyens mobilisés
- Acquis des patients
- Prise en compte des besoins et acquis des patients, définition des compétences à acquérir
- Connaissance des messages clefs et capacité à les mettre en application
- Définition de compromis et règles d'auto gestion permettant au patient la bonne mise en place des messages clefs et conseils pratiques dans sa vie quotidienne

* Evaluation quadriennale
- File active
- Etapes du processus
- Mise en œuvre des moyens
- Satisfaction patients / soignants

Clinique Les Sources

Départemental, Territorial

Nice

Alpes-Maritimes

Nice

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques