Education Thérapeutique des patients présentant une maladie cardio-vasculaire
2019
Porteur de l'action : Hôpital Privé Gériatrique Les Sources (HPGS), Etablissement de santé
Avenue des Roses 10 rue Camin René Pietruschi, 06100 Nice
04 92 15 40 00
Thème
Maladies chroniques (autres)
Pathologie ETP
Appareil circulatoire [Pathologie], Risques cardiovasculaires
Prise en charge
En ambulatoire
Contexte
Selon l’Observatoire Régional de la Santé, dans une étude parue en 2016, les maladies cardiovasculaires constituent une cause majeure de mortalité et morbidité dans la région. En effet, en 2014, on estime à 337 500 le nombre de personnes prises en charge dans la région pour une maladie cardiovasculaire, soit un taux standardisé de 69,8 pour 1000 habitants. Sur la période 2009-2013, près de 12 000 personnes sont décédées en moyenne par an d’une maladie de l’appareil circulatoire dont près de la moitié (46,9%) d’une cardiopathie ischémique.
On assiste par ailleurs à une augmentation de la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaires notamment le diabète avec une prévalence estimée à 7,5% en 2014 chez les assurés âgés de 20 ans ou plus, soit près de 190 000 personnes, et de l’obésité qui touche 11,7% des adultes âgés de 18 ans ou plus.
Tous ces éléments exposent, à l’échelle de l’individu, à des hospitalisations et des complications graves, et à l’échelle régionale à une hausse des dépenses de santé.
Dans ces conditions, un programme d’éducation thérapeutique pour les patients porteurs de cardiopathies trouve sa légitimité dans la région.
On assiste par ailleurs à une augmentation de la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaires notamment le diabète avec une prévalence estimée à 7,5% en 2014 chez les assurés âgés de 20 ans ou plus, soit près de 190 000 personnes, et de l’obésité qui touche 11,7% des adultes âgés de 18 ans ou plus.
Tous ces éléments exposent, à l’échelle de l’individu, à des hospitalisations et des complications graves, et à l’échelle régionale à une hausse des dépenses de santé.
Dans ces conditions, un programme d’éducation thérapeutique pour les patients porteurs de cardiopathies trouve sa légitimité dans la région.
Objectif de l'action
* Objectifs généraux
- Améliorer la qualité de vie du patient porteur d'une maladie cardio-vasculaire
- Rendre le patient plus autonome dans la gestion de sa maladie cardio-vasculaire
* Objectifs opérationnels
- Favoriser la pratique d'une activité physique adaptée
- Être capable de gérer une situation d'urgence
- Être capable de gérer son stress
- Être capable de repérer les facteurs de risque et les facteurs aggravants de la maladie dans la vie quotidienne
- Avoir une alimentation adaptée à sa pathologie
- Être capable de repérer les effets de sa maladie sur sa vie quotidienne
- Connaître et comprendre sa pathologie cardio-vasculaire
- Identifier les signes d’alerte et savoir réagir
- Connaître et apprendre à utiliser les traitements
- Mettre en œuvre des règles hygiéno-diététiques (activités physiques, alimentation…)
- Exprimer son vécu et les incidences de sa maladie dans sa vie quotidienne (sternotomie, vie professionnelle, vie sexuelle, conduite de véhicule léger ou lourds, vacances, loisirs…)
- Améliorer la qualité de vie du patient porteur d'une maladie cardio-vasculaire
- Rendre le patient plus autonome dans la gestion de sa maladie cardio-vasculaire
* Objectifs opérationnels
- Favoriser la pratique d'une activité physique adaptée
- Être capable de gérer une situation d'urgence
- Être capable de gérer son stress
- Être capable de repérer les facteurs de risque et les facteurs aggravants de la maladie dans la vie quotidienne
- Avoir une alimentation adaptée à sa pathologie
- Être capable de repérer les effets de sa maladie sur sa vie quotidienne
- Connaître et comprendre sa pathologie cardio-vasculaire
- Identifier les signes d’alerte et savoir réagir
- Connaître et apprendre à utiliser les traitements
- Mettre en œuvre des règles hygiéno-diététiques (activités physiques, alimentation…)
- Exprimer son vécu et les incidences de sa maladie dans sa vie quotidienne (sternotomie, vie professionnelle, vie sexuelle, conduite de véhicule léger ou lourds, vacances, loisirs…)
Description
* Inclusion du patient
- Patient âgé de plus de 60 ans porteur d’une maladie cardio-vasculaire : cardiopathie ischémique stable, post syndrome coronarien aigu, cardiopathie valvulaire opérée ou non, pathologie aortique opérée, insuffisance cardiaque quel que soit le stade, procédure interventionnelle rythmique telle que pose de Pacemaker, ablation de trouble du rythme…
- Sans troubles cognitifs majeurs
- Adressé par un professionnel de santé de ville (médecin traitant ou spécialiste, infirmier) ou suite à une hospitalisation pour un problème cardiaque (post chirurgie, post geste interventionnel cardiaque, post syndrome coronarien) ou inclu dans le programme de rééducation cardiaque ambulatoire de l’établissement
- Possibilité de participation d'un proche
* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel avec la patient ou en présence d'un accompagnateur avec un professionnel formé à l'ETP
- Durée : 1 heure
- Évaluation des connaissances et des compétences du patient mais également de ses besoins et des difficultés rencontrées
- Définition des objectifs à atteindre
- Rédaction d'un programme individualisé
- Élaboration d'un document d'information d'inclusion dans le programme d'ETP
* Déroulement du programme
- Durée globale du programme : environ 2 mois
- 11 ateliers collectifs proposés à raison de 5 à 6 ateliers par mois
- Durée moyenne d'un atelier collectif : 1h30
- Des entretiens individuels peuvent être organisés au cas par cas, en fonction du diagnostic éducatif
ATELIER COLLECTIF 1 : Cœur et graisses
- Animé par une diététicienne
- Compétences visées :
. Identifier les aliments riches en matières grasses et en cholestérol
. Intégrer de manière appropriée les matières grasses dans son alimentation
ATELIER COLLECTIF 2 : Cœur et Alimentation
- Animé par une diététicienne
- Compétences visées :
. Intégrer de manière appropriée les différents groupes d’aliments dans son alimentation
. Composer un menu équilibré
ATELIER COLLECTIF 3 : Cœur et sel
- Animé par une diététicienne
- Compétences visées :
. Identifier les aliments riches en sel
. Identifier les stratégies personnelles pour contrôler l’apport en sel de leur alimentation
ATELIER COLLECTIF 4 : Insuffisance cardiaque - " Mon cœur c'est ma bataille "
- Animé par un médecin cardiologue
- Compétences visées :
. Reconnaître les signes d’une récidive
. Différencier ses médicaments et leur action
ATELIER COLLECTIF 5 : Y aller de bon cœur
- Animé par un kinésithérapeute
- Compétences visées :
. Connaît les différentes activités physiques adaptées
. Identifier les freins/leviers à sa pratique d’une activité physique adaptée
. Comprendre l’intérêt de l’activité physique
. Savoir comment parvenir à introduire une APA au quotidien
. Expérimenter différentes APA (marche nordique, gym douce) et expérimenter son ressenti à l’issue de l’expérimentation
. Identifier une activité réalisable au quotidien et une stratégie pour la mettre en œuvre
ATELIER COLLECTIF 6 : Bouger pour mieux vivre
- Animé par un kinésithérapeute
- Compétences visées :
. Connaître la différence entre une activité physique et le sport
. Connaître les bienfaits généraux de l’activité physique sur l’organisme et particulièrement dans les maladies cardiaques
. Connaître les 3 principes fondamentaux pour bien bouger
. Connaître les règles de surveillance et de prudence pendant une activité physique
. Connaître les recommandations de pratiques en lien avec sa pathologie
ATELIER COLLECTIF 7 : Mieux vivre avec une maladie cardiovasculaire
- Animé par une psychologue
- Compétences visées :
. Parler de sa maladie
. Verbaliser ses émotions et son ressenti en lien avec sa maladie
. Parler du stress généré par la maladie
. Trouver de nouveaux moyens, des stratégies pour mieux gérer son stress
ATELIER COLLECTIF 8 : Vivre avec mes AVK ou AOD
- Animé par un infirmier
- Compétences visées :
. Connaître le nom de son AVK ou AOD
. Connaître son INR cible dosé dans la prise de sang
. Connaître les signes d’alerte hémorragiques
. Connaître les aliments déconseillés en lien avec le traitement
. Connaître les médicaments contre-indiqués
ATELIER COLLECTIF 9 : Les Bourreaux du cœur
- Animé par le médecin cardiologue
- Compétences visées :
. Prendre conscience des éléments qui influencent sa santé à son insu
. Savoir identifier les éléments sur lesquels il peut agir
. Être capable de pratiquer l’auto mesure de la tension artérielle
ATELIER COLLECTIF 10 : Connaitre le cœur et la maladie cardio-vasculaire
- Animé par un médecin cardiologue
- Compétences visées :
. Connaître le fonctionnement du cœur
. Connaître les maladies cardiaques
. Connaître les signes d’alerte et sait comment réagir en cas d’urgence
ATELIER COLLECTIF 11 : Ma vie au quotidien avec la maladie cardio-vasculaire
- Animé par un infirmier
- Compétences visées :
. Identifier les effets de la maladie dans sa vie quotidienne
. Identifier les problèmes causés par la maladie
. Chercher des solutions à ses problèmes
. Echanger avec les autres participants
* Suivi à la fin des séances
- Entretien individuel avec un professionnel formé à l'ETP
- Évaluation du patient par rapport à ce qu’il sait, ce qu’il a compris, ce qu’il sait faire, ce qu’il lui reste à acquérir et la manière dont il s’adapte à ce qui lui arrive
- Possibilité d'orientation vers un nouveau cycle d'ETP
* Coordination
- Dossier patient sous format papier et informatisé comprenant : le diagnostic éducatif, le bilan d'évaluation finale, les courriers adressés au médecin traitant et le circuit de soin du patient à l’issu d’un programme d’éducation thérapeutique, le document d’information remis au patient lors de son entrée dans le programme d’ETP
- Coordination interne garantie par un système de courrier informatique, des réunions de synthèse et de mises au point régulières du groupe
- Courriers adressés au médecin traitant à l'entrée et la sortie du patient du programme
* Éthique, confidentialité et déontologie
- Recueil du consentement du patient
- Document d'information remis au patient
- Tenue d'un registre de traitement des données
- Confidentialité des éléments liés l'ETP classé dans un dossier médical
- Charte d'engagement signé par les professionnels de l'équipe d'ETP
- Patient âgé de plus de 60 ans porteur d’une maladie cardio-vasculaire : cardiopathie ischémique stable, post syndrome coronarien aigu, cardiopathie valvulaire opérée ou non, pathologie aortique opérée, insuffisance cardiaque quel que soit le stade, procédure interventionnelle rythmique telle que pose de Pacemaker, ablation de trouble du rythme…
- Sans troubles cognitifs majeurs
- Adressé par un professionnel de santé de ville (médecin traitant ou spécialiste, infirmier) ou suite à une hospitalisation pour un problème cardiaque (post chirurgie, post geste interventionnel cardiaque, post syndrome coronarien) ou inclu dans le programme de rééducation cardiaque ambulatoire de l’établissement
- Possibilité de participation d'un proche
* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel avec la patient ou en présence d'un accompagnateur avec un professionnel formé à l'ETP
- Durée : 1 heure
- Évaluation des connaissances et des compétences du patient mais également de ses besoins et des difficultés rencontrées
- Définition des objectifs à atteindre
- Rédaction d'un programme individualisé
- Élaboration d'un document d'information d'inclusion dans le programme d'ETP
* Déroulement du programme
- Durée globale du programme : environ 2 mois
- 11 ateliers collectifs proposés à raison de 5 à 6 ateliers par mois
- Durée moyenne d'un atelier collectif : 1h30
- Des entretiens individuels peuvent être organisés au cas par cas, en fonction du diagnostic éducatif
ATELIER COLLECTIF 1 : Cœur et graisses
- Animé par une diététicienne
- Compétences visées :
. Identifier les aliments riches en matières grasses et en cholestérol
. Intégrer de manière appropriée les matières grasses dans son alimentation
ATELIER COLLECTIF 2 : Cœur et Alimentation
- Animé par une diététicienne
- Compétences visées :
. Intégrer de manière appropriée les différents groupes d’aliments dans son alimentation
. Composer un menu équilibré
ATELIER COLLECTIF 3 : Cœur et sel
- Animé par une diététicienne
- Compétences visées :
. Identifier les aliments riches en sel
. Identifier les stratégies personnelles pour contrôler l’apport en sel de leur alimentation
ATELIER COLLECTIF 4 : Insuffisance cardiaque - " Mon cœur c'est ma bataille "
- Animé par un médecin cardiologue
- Compétences visées :
. Reconnaître les signes d’une récidive
. Différencier ses médicaments et leur action
ATELIER COLLECTIF 5 : Y aller de bon cœur
- Animé par un kinésithérapeute
- Compétences visées :
. Connaît les différentes activités physiques adaptées
. Identifier les freins/leviers à sa pratique d’une activité physique adaptée
. Comprendre l’intérêt de l’activité physique
. Savoir comment parvenir à introduire une APA au quotidien
. Expérimenter différentes APA (marche nordique, gym douce) et expérimenter son ressenti à l’issue de l’expérimentation
. Identifier une activité réalisable au quotidien et une stratégie pour la mettre en œuvre
ATELIER COLLECTIF 6 : Bouger pour mieux vivre
- Animé par un kinésithérapeute
- Compétences visées :
. Connaître la différence entre une activité physique et le sport
. Connaître les bienfaits généraux de l’activité physique sur l’organisme et particulièrement dans les maladies cardiaques
. Connaître les 3 principes fondamentaux pour bien bouger
. Connaître les règles de surveillance et de prudence pendant une activité physique
. Connaître les recommandations de pratiques en lien avec sa pathologie
ATELIER COLLECTIF 7 : Mieux vivre avec une maladie cardiovasculaire
- Animé par une psychologue
- Compétences visées :
. Parler de sa maladie
. Verbaliser ses émotions et son ressenti en lien avec sa maladie
. Parler du stress généré par la maladie
. Trouver de nouveaux moyens, des stratégies pour mieux gérer son stress
ATELIER COLLECTIF 8 : Vivre avec mes AVK ou AOD
- Animé par un infirmier
- Compétences visées :
. Connaître le nom de son AVK ou AOD
. Connaître son INR cible dosé dans la prise de sang
. Connaître les signes d’alerte hémorragiques
. Connaître les aliments déconseillés en lien avec le traitement
. Connaître les médicaments contre-indiqués
ATELIER COLLECTIF 9 : Les Bourreaux du cœur
- Animé par le médecin cardiologue
- Compétences visées :
. Prendre conscience des éléments qui influencent sa santé à son insu
. Savoir identifier les éléments sur lesquels il peut agir
. Être capable de pratiquer l’auto mesure de la tension artérielle
ATELIER COLLECTIF 10 : Connaitre le cœur et la maladie cardio-vasculaire
- Animé par un médecin cardiologue
- Compétences visées :
. Connaître le fonctionnement du cœur
. Connaître les maladies cardiaques
. Connaître les signes d’alerte et sait comment réagir en cas d’urgence
ATELIER COLLECTIF 11 : Ma vie au quotidien avec la maladie cardio-vasculaire
- Animé par un infirmier
- Compétences visées :
. Identifier les effets de la maladie dans sa vie quotidienne
. Identifier les problèmes causés par la maladie
. Chercher des solutions à ses problèmes
. Echanger avec les autres participants
* Suivi à la fin des séances
- Entretien individuel avec un professionnel formé à l'ETP
- Évaluation du patient par rapport à ce qu’il sait, ce qu’il a compris, ce qu’il sait faire, ce qu’il lui reste à acquérir et la manière dont il s’adapte à ce qui lui arrive
- Possibilité d'orientation vers un nouveau cycle d'ETP
* Coordination
- Dossier patient sous format papier et informatisé comprenant : le diagnostic éducatif, le bilan d'évaluation finale, les courriers adressés au médecin traitant et le circuit de soin du patient à l’issu d’un programme d’éducation thérapeutique, le document d’information remis au patient lors de son entrée dans le programme d’ETP
- Coordination interne garantie par un système de courrier informatique, des réunions de synthèse et de mises au point régulières du groupe
- Courriers adressés au médecin traitant à l'entrée et la sortie du patient du programme
* Éthique, confidentialité et déontologie
- Recueil du consentement du patient
- Document d'information remis au patient
- Tenue d'un registre de traitement des données
- Confidentialité des éléments liés l'ETP classé dans un dossier médical
- Charte d'engagement signé par les professionnels de l'équipe d'ETP
Partenaire de l'action
Equipe éducative : médecin cardiologue, infirmiers, diététiciens, kinésithérapeute, psychologue ; ARS
Année de début de réalisation
2019
Année de fin de réalisation
2023
Durée
4 ans, décembre 2019 à novembre 2023
Fréquence
Suivie
Public
Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients
Public autre
Patient âgé de plus de 60 ans
Nombre de personnes concernées
50 patients par an (prévisionnel)
Type d'action
Education thérapeutique
Outils et supports utilisés :
Fiche de jeu "Cœur et graisse" ; Brochures informatives (INPES, Plaisir et Santé et internes) ; Emballages alimentaires ; Fiche de jeu "pyramide alimentaire" ; Jeu de cartes "I care" ; Tapis de sol ; Ballon paille ; Elasti-band ; Swiss ball
Evaluation de l'action
AUTO ÉVALUATION ANNUELLE
ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme sur les patients
* Effets du programme sur l'équipe
* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
* Évolutions du programme
* Perspectives
ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme sur les patients
* Effets du programme sur l'équipe
* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
* Évolutions du programme
* Perspectives
Secteur d'activité
Etablissement et service médico-sociaux pour personnes âgées
Lieu d'intervention
10, camin René Pietruschi 06100 NICE ; 24h/24 et 365 jours/an
Niveau géographique
Territorial
Commune
Nice
Niveau territorial de santé
Nice
Plan national
CARDIOVASCULAIRE - Programme d'actions de réduction des risques cardiovasculaires, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques
Catégorisation
A1
Développement d'offres de promotion de la santé
Développement d'offres de promotion de la santé
A2
Représentation d'intérêts, collaboration entre organisations
Représentation d'intérêts, collaboration entre organisations
A3
Mobilisation sociale
Mobilisation sociale
A4
Développement de compétences personnelles
Développement de compétences personnelles
B1
Offres en matière de promotion de la santé
Offres en matière de promotion de la santé
B2
Stratégies de promotion de la santé dans la politique et les institutions
Stratégies de promotion de la santé dans la politique et les institutions
B3
Potentiel social et engagement favorables à la santé
Potentiel social et engagement favorables à la santé
B4
Compétences individuelles favorables à la santé
Compétences individuelles favorables à la santé
C1
Environnement physique favorable à la santé
Environnement physique favorable à la santé
C2
Environnement social favorable à la santé
Environnement social favorable à la santé
C3
Ressources personnelles et types de comportement favorables à la santé
Ressources personnelles et types de comportement favorables à la santé
D
Augmentation de l'espérance de vie en bonne santé - Amélioration de la qualité de vie - Diminution de la morbidité et de la mortalité (liée à des facteurs de risque)
Augmentation de l'espérance de vie en bonne santé - Amélioration de la qualité de vie - Diminution de la morbidité et de la mortalité (liée à des facteurs de risque)