Programme d'éducation thérapeutique du patient pour personnes atteintes de maladies cardiovasculaires - Dispositif ambulatoire collectif

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Cardiopathie, Hypertension pulmonaire, Insuffisance cardiaque, Risques cardiovasculaires

En ambulatoire

En raison de la structure d'âge de la population assurée à la MSA, plus d'un cinquième de ses ressortissants (au niveau national) sont pris en charge en affection longue durée (ALD). Les affections cardiovasculaires et le diabète représentent environ 60% de l'effectif de ces ALD, soit environ 430 000 personnes. Parmi les progrès attendus dans la prise en charge de ces maladies chroniques fréquentes, l'éducation thérapeutique du patient (ETP)a maintenant une place prépondérante.
Si de multiples structures d'ETP se sont mises en place au sein des établissements de santé, il est essentiel que l'offre soit élargie aux patients ne rentrant pas dans le cadre d'un suivi hospitalier ou d'un réseau de soins. Le secteur des soins ambulatoires constitue un terrain opérationnel tout à fait propice, en rendant cette éducation thérapeutique accessible à proximité du domicile du patient, notamment dans les territoires ruraux.

L'organisation territoriale de la MSA a permis de mettre en oeuvre un dispositif d'ETP organisé au niveau national (cellule nationale de coordination), loco-régional avec un référent ETP pour la MSA Provence Azur (départements des Alpes-Maritimes, des Bouches-du-Rhône et du Var), un autre référent pour la MSA Alpes Vaucluse (Alpes-de-Haute-Provence, Hautes-Alpes, Vaucluse) et au niveau opérationnel : les référents délèguent la réalisation des cycles éducatifs à des soignants éducateurs et/ou à des opérateurs partenaires qu'ils supervisent. Le référent veille à une répartition territoriale et à une diversification professionnelle de ces opérateurs.

Ce programme d'ETP a été conçu avec la collaboration de deux partenaires experts reconnus en éducation thérapeutique : le laboratoire de pédagogie de la santé de l'université Paris XIII et l'Institut de perfectionnement en communication et en éducation médicale (IPCEM).

* Objectif général
- Anticiper la progression des maladies ciblées, la survenue de crises et incidents, les complications

* Objectifs opérationnels
- Permettre l'acquisition de connaissances et compétences en terme d'alimentation (sel, graisses, sucre...)
- Permettre aux patients de savoir expliquer les liens entre leur maladie et les facteurs de risques cardiovasculaires
- Organiser l'arrêt du tabac
- Améliorer la planification d'une activité physique régulière adaptée
- Permettre aux patients de savoir reconnaitre leurs signes d'alerte, réaliser les gestes d'autosurveillance et l'interprétation des résultats
- Améliorer les compétences à mettre en oeuvre un plan d'action personnalisé en cas de survenue d'un signe d'alerte
- Permettre aux patients de savoir expliquer les liens entre leur traitement et leur maladie, préparer et répartir leur traitement

* Sensibilisation des professionnels de santé
- Sur un territoire défini à l'échelle d'un bassin de santé, en s'appuyant préférentiellement sur une maison de santé pluri professionnelle
- Simulation d'atelier éducatif à l'aide des outils existants
- Contenus visant à faciliter la compréhension et l'appropriation du concept d'ETP
- Conduite par un éducateur accompagné du référent en ETP

* Formation de soignants éducateurs
- Inscription des professionnels de santé volontaires auprès de la cellule nationale de coordination
- Formation permettant d'acquérir les compétences définies par le décret et l'arrêté du 2 aout 2010 et formation spécifique au programme MSA
- Signature d'une convention précisant les modalités de partenariat
- Accompagnement par le référent lors de l'animation du 1er cycle d'ateliers
- Entretien d'évaluation des compétences et qualité de l'animation pédagogique

* Sensibilisation et recrutement des patients
- Recrutement confié aux professionnels de santé, notamment aux médecins traitants et aux soignants éducateurs

* 3 procédures d'organisation logistiques possibles : assurée par le référent en ETP, déléguée à une structure partenaire ou à des soignants éducateurs "autonomes"

* Inscription du patient au programme
- Le médecin traitant confirme l'inscription du patient au programme en remplissant "l'aide au diagnostic éducatif" qu'il transmet au référent, à la structure déléguée ou au soignant éducateur, selon la procédure

* Cycle éducatif
- Diagnostic éducatif : réalisé par le soignant éducateur, sur la base des éléments mentionnés par le médecin traitant dans "l'aide au diagnostic éducatif"
- Séquence éducative composée de 6 modules pédagogiques (groupes de 6 à 12 patients)
. Le vécu de la maladie
. Les facteurs de risque cardiovasculaire
. La nutrition
. L'activité physique
. L'autosurveillance et les signes d'alerte
. Le traitement
- Evaluation pédagogique individuelle au terme des séances, transcrit dans le dossier éducatif du patient : évaluation du niveau de compétence et du sentiment d’efficacité personnelle après éducation + questionnaire de satisfaction / évaluation de l’autonomisation du patient + questionnaire explorant l’opportunité de l’ETP + questionnaire évaluant la centration du programme sur les besoins des patients
- Suivi éducatif confié au médecin traitant ou à l'équipe éducative

* Rôle du médecin traitant (MT)et coordination
- Recrutement et inscription des patients par le MT
- Double de l'invitation du patient transmis au MT pour l'informer du début de la séquence éducative
- Rédaction de l'aide au diagnostic éducatif par le MT
- Au terme des séances, encouragement des patients à collaborer avec leur MT à partir, notamment, du dossier éducatif et de l'évaluation pédagogique individuelle et l'envoi d'un courrier d'information au MT

* Confidentialité et déontologie
- Charte d'engagement de confidentialité
- Respect du code de déontologie par les soignants éducateurs
- Respect de l'article 100 du code de déontologie par les praticiens-conseils animant les cycles

Laboratoire de pédagogie de la santé Université Paris 13, Institut de Perfectionnement en Communication et Education Médicales (IPCEM), ARS Basse Normandie, ARS PACA

2011

2014

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients, Personnes en difficulté socio-économique

Coordination locale, Travail en réseau, Education thérapeutique

Dossier éducatif, courriers types, document d'Aide au diagnostic éducatif, procédure d'animation d'une réunion promotionnelle avec des professionnels de santé

Kit pédagogique d'animation élaboré spécifiquement pour ce programme

Publication d'un article sur le programme national :C. CROZET, V. VAN BOCKSTAEL, J. DEVOS, J-F d'IVERNOIS, "Evaluation d'un programme national en France d'éducation thérapeutique pour les patients du régime agricole atteints de maladies cardio-vasculaires" in Educ Ther Patient/Ther Patient Educ 2009; 1(1): 33-38

ÉVALUATION ANNUELLE
* Indicateurs quantitatifs
- Nombre de patients ayant bénéficié d’un diagnostic éducatif : 100 %
- Nombre de patients ayant fait la totalité du programme : 77,2 % des patients terminent leur parcours éducatif par l’évaluation finale

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients
- Acquisition de compétences
- Progression du sentiment d’efficacité personnelle ((action sur les facteurs de risque, sur l’alimentation, sur la pratique d’une activité physique et sur la gestion du traitement) / renforcement de la confiance en soi
- Renforcement de l’autonomisation
- Satisfaction des bénéficiaires vis à vis de la qualité ressentie de la prestation éducative (la clarté des explications apportées par les animateurs, le temps suffisant consacré aux explications et aux travaux de groupe, les échanges entre les participants constructifs et les supports utilisés par les animateurs adaptés)

* Effets sur le fonctionnement des équipes
- Plusieurs équipes ont signalé que l’ETP est une activité structurante qui rapproche les professions de santé et favorise l’exercice coordonné, même au-delà du strict domaine de l’éducation
- Evolution de la posture soignante des éducateurs : Les possibilités d’intervention auprès des malades chroniques se voient ainsi diversifiés et, dans les phases critiques de la maladie, le choix de l’approche devient plus varié, aussi bien en termes d’intervenants que de méthode
- La logistique est jugée très chronophage

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Implication des médecins traitants : le médecin traitant joue explicitement un rôle actif pour environ huit inscriptions sur dix
- Rôle des médecins généralistes perçu comme majeur par l’ensemble d’entre eux, qu’ils soient éducateurs ou non : motiver et sensibiliser les patients en leur expliquant les bienfaits du programme
- Relation des médecins généralistes avec les équipes éducatives : l’apport du travail en équipe pluridisciplinaire est qualifié de bénéfique même au-delà de l’ETP, en termes de partage d’expérience
- Modification de l’attitude soignante des médecins éducateurs
- Relations médecin-patient améliorée
- Relations patient-entourage améliorée
- Le programme est réellement mis en oeuvre à l’échelle des bassins de santé primaires, dans le contexte des habitudes de déplacement des malades

* Evolution du programme éducatif
- La mise en place d’outils a amélioré l’administration du programme : tableaux de bord, référentiel d’auto évaluation des pratiques pédagogiques, rosace des compétences, dossier éducatif partagé et portfolio

* Perspectives
- Enrichissement de la supervision des équipes par la conception de programmes de formation continue et la dotation d’un financement spécifique
- Livraison du kit d’animation dématérialisé
- Fabrication de la réglette d’évaluation du sentiment d’efficacité personnelle
- Enrichissement du programme d’un suivi pédagogique avec module gestion du stress
- Participation de représentants de malades
- Valorisation auprès de la population, des malades et des médecins
- Passage à un format d’ETP multi pathologique et plus adapté à l’exercice en soins primaires avec développement de l'approche psychosociale

Centre de soins, établissement de santé

Sites MSA des Bouches-du-Rhône, des Alpes-Maritimes et du Var

Régional, Départemental

Nice, Draguignan, Marseille

Alpes-Maritimes, Bouches-du-Rhône, Var

Marseille, Draguignan, Nice

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques

Programme autorisé par l'ARS Basse Normandie