Programme d'éducation thérapeutique des patients diabétiques (type 1 et 2)

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres), Compétences psychosociales

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2

En ambulatoire, Au cours d’une d'hospitalisation

La pathologie diabétique (diabète de type 1 et 2) figure parmi la liste des 30 Affections Longue Durée établie par le Ministère de la Santé. Elle touche plus de 3 millions de personnes dans la population française. En tant que maladie lourde de conséquences du fait de ses complications, le diabète constitue un enjeu majeur de santé publique.
Cette maladie chronique demande une participation active du patient pour les soins quotidiens. L'acceptation de la maladie est absolument nécessaire pour que le patient assume les grands principes du traitement et de sa surveillance, garants de l'obtention d'un contrôle glycémique permettant d'éviter ou de retarder les complications.
Le diabète comme l'HTA ou la dyslipidémie sont des facteurs de risques majeurs des maladies cardio-vasculaires. Ces maladies ont des caractéristiques communes : elles sont asymptomatiques (tant que les complications ne sont pas survenues) et responsables d'un même type de pathologies qui comprend l'ensemble des maladies cardio-vasculaires. Il est donc nécessaire de les traiter ou de les prévenir par diverses approches médicamenteuses ainsi qu'au travers de la recherche de modifications du comportement alimentaire associé à la pratique d'une activité physique régulière.

* Objectifs généraux
- Permettre l'autonomisation maximale du patient
- Limiter les complications métaboliques aigües
- Prévenir les complications chroniques spécifiques de l'hyperglycémie (microangiopathies touchant rétine, reins, nerfs, jambes) et liées à l'association d'autres facteurs de risque (microangiopathies touchant coronaires, artères cérébrales, artères des membres inférieurs)

* Objectifs opérationnels
- Permettre au patient d'acquérir des connaissances sur les mécanismes de sa maladie
- Transmettre des compétences sur la gestion de l'insuline
- Sensibiliser aux bienfaits de l'exercice physique
- Aider le patient à adopter un régime alimentaire adapté
- Gérer l'hypoglycémie
- Comprendre les enjeux du traitement (pour le diabète de type 2)
- Acquérir des compétences d’auto‐soins et d’hygiène du pied (pour le diabète de type 2)
- Comprendre et accepter les conséquences d’une éventuelle amputation

* Inclusion du patient
- Patients diabétiques non insulino‐dépendants et diabétiques insulino‐dépendants hospitalisés dans l'établissement
- Patients souffrant de diabète de découverte récente ou patients porteurs de la pathologie depuis plusieurs années
- Aidant ou proches de patient diabétique
- Intégration du programme à la prise en charge en hospitalisation complète ou partielle

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel au cours de l'hospitalisation
- Infirmière et diététicienne
- Bilan-diagnostic par l'évaluation initiale du savoir et du savoir-faire
- Questions ciblées portant sur les connaissances de la maladie, le matériel et sa manipulation, les conduites à tenir selon les situations
- Diagnostic formalisé et consigné dans le dossier ETP du patient
- Définition du contrat thérapeutique et du programme éducatif : sélection des ateliers

* Déroulement du programme
- 8 ateliers collectifs autour du diabète et 2 ateliers optionnels autour de l'amputation
- Possibilité de participation d'un proche pendant les ateliers
- Les ateliers peuvent être proposés en séance individuelle en fonction des besoins du patient
ATELIER 1 : Qu'est-ce que le diabète ?
- Animé par la médecin
- Durée 1h à 1h10
- Compétences visées
. Exprimer et partager avec le groupe son état d’esprit vis-à-vis de son diabète, prendre conscience de son rapport à la maladie
. Comprendre la maladie du diabète: physiologie, situer les principaux organes, etc
. Faire la différence entre un diabète de type 1 (DID) et de type 2 (DNID)

ATELIER 2 : Les complications du diabète
- Animé par la médecin
- Durée 1 h
- Compétences visées
. Apporter des connaissances et des outils pour permettre l'identification des complications liées au diabète et leurs mécanismes de survenue
. Préciser les modalités de surveillance du diabète et d’action pour éviter les complications

ATELIER 3 : Surveillance glycémique et techniques d’injection
- Animé par une infirmière
- Durée 30 à 60 minutes
- Compétences visées
. Eduquer le patient à la réalisation de la glycémie et sa surveillance (carnet + protocole, informer sur les moments d’HGT)
. Apprendre à reconnaître les normes glycémiques
. Développer les connaissances sur les signes d’hypoglycémie
. Interpréter les résultats de l’hémoglucotest et être capable d’agir en fonction
. Savoir différencier une insuline lente et rapide
. Savoir manipuler l’insuline (où, quand, comment, conservation)

ATELIER 4 : Mieux vivre avec son traitement
- Animé par deux préparatrices en pharmacie hospitalière
- Durée 45 à 60 minutes
- Compétences visées
. Savoir à quoi servent ses médicaments
. Connaître et gérer les effets secondaires
. Connaître les moments de prise
. Savoir quoi faire en cas d'oubli
. Connaître la conduite à tenir en cas d'automédication

ATELIER 5 : Equilibre alimentaire : alimentation adaptée au diabète
- Animé par les diététiciennes
- Durée 1h30
- Compétences visées
. Composer son repas
. S'autoriser des aliments plaisirs et faire des équivalents

ATELIER 6 : Atelier cuisine
- Animé par les diététiciennes
- Durée 2h
- Compétences visées
. Composer son repas
. S'autoriser des aliments plaisirs et faire des équivalents

ATELIER 7 : Le pied diabétique
- Animé par un cadre de santé
- Durée 1h
- Compétences visées
. Acquérir des connaissances générales sur le thème du pied diabétique
. Approfondir les connaissances sur les complications du diabète lié à l’atteinte des nerfs et comprendre les conséquences liées à la perte de sensibilité
. Être capable de surveiller ses pieds et leur apporter les soins nécessaires pour leur bonne conservation
. Etre capable de réagir et de donner l’alerte en cas de lésions ou de modification de l’aspect du pied du diabétique

ATELIER 8 : Diabète et activités physiques
- Animé par un cadre rééducateur, moniteur APA, un masseur kinésithérapeute
- Durée 1h
- Compétences visées
. Connaître les bienfaits de l'activité physique
. Gérer son activité physique
. Evaluer son activité physique

ATELIER optionnel 9 : Ma vie avant ma prothèse
- Animé par une masseuse kinésithérapeute, une ergothérapeute
- Durée 1h
- Compétences visées
. Savoir apporter les soins nécessaires à une bonne hygiène du moignon
. Comprendre les douleurs de son moignon et les douleurs fantôme
. Savoir gérer les variations de volume du moignon
. Savoir prévenir ou lutter contre le flexum de genou et/ou de hanche

ATELIER optionnel 10 : Ma vie avec ma prothèse
- Animé par une masseuse kinésithérapeute, une ergothérapeute
- Durée 1h
- Compétences visées
. Connaître les différents éléments qui composent la prothèse
. Savoir chausser et déchausser correctement sa prothèse
. Savoir comment réagir face aux douleurs déclenchées par le port de la prothèse
. Savoir prendre soin de sa prothèse

ATELIER 11 : Rencontre avec l'AFD
- Animé par des membres de l'AFD
- Durée
- Rencontre dans le but d’aider les personnes diabétiques à mieux vivre grâce à une meilleure connaissance du diabète au quotidien (alimentation, activité physique, voyages, vie familiale ou professionnelle) sans ingérence dans le traitement. Les bénévoles proposent également à ceux qui le souhaitent, un soutien individuel

* Suivi à la fin des séances
- Orientation des patients vers le Club Coeur et Santé de Toulon Hyères

* Coordination
- Visites médicales bi-hebdomadaires
- Réunions de synthèse pluridisciplinaires tous les 15 jours
- Dossier patient informatisé partagé par tous les intervenants ETP
- Envoi d'un courrier au médecin traitant et, ou au spécialiste à l'entrée et à la sortie du patient dans le programme
- Projet de partenariat en cours avec l'association Santé nutrition coordination pour le suivi à domicile du patient

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Charte d'engagement signée par les intervenants du programme
- Confidentialité des locaux
- Accès sécurisé au dossier informatisé du patient
- Consentement écrit du patient avec procédure spécifique
- Archivage des dossiers papier organisé dans des locaux dédiés et sécurisés

Equipe ETP : médecins, infirmières, cadres de santé, pharmaciens, diététiciennes, aide-soignantes, kinésithérapeutes, psychologues, tabacologues ; Association des Diabétique de France (AFD)

2019

2022

4 ans, janvier 2019 à décembre 2022

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants

50 à 100 patients par an

Travail en réseau, Education thérapeutique

Bilan-diagnostic, dossier patient informatisé

EVALUATION ANNUELLE
* Indicateurs quantitatifs
- Nombre de patients inclus dans le programme
- Nombre total de séances d'éducation réalisées
- Temps consacré par les intervenants en minutes

* Indicateurs qualitatifs
- Taux de patients ayant bénéficié d'un diagnostic éducatif à l'entrée
- Taux de satisfaction des patients, à l'issue des ateliers d'ETP
- Taux de patients ayant eu une évaluation des acquis

EVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme sur les participants
* Effets du programmes sur l'équipe ETP
* Intégration du progamme dans l'offre de soins locale
* Evolution du programme au cours de sa réalistaion
* Perspectives

Centre de soins, établissement de santé

Unité de réhabilitation vasculaire et appareillage

Territorial

Toulon

Toulon-Hyères

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques