Éducation thérapeutique des patients sous anticoagulants oraux
2021
Thème
Maladies chroniques (autres)
Pathologie ETP
Appareil circulatoire [Pathologie], Risques cardiovasculaires
Prise en charge
En ambulatoire
Objectif de l'action
* Objectifs généraux
- Améliorer le vécu de la maladie pour les personnes atteintes et leur entourage
- Améliorer l’autonomie dans la gestion de la maladie
- Acquérir des compétences d’auto-soins
- Acquérir des compétences de sécurité
- Acquérir des compétences d'adaptation
* Objectifs opérationnels
-Comprendre sa maladie et la physiopathologie, les répercussions socio-familiales et les principes de son traitement.
-Repérer et analyser les signes d'alertes, les symptômes précoces.
-Analyser une situation à risques et des résultats d'examen.
-Connaitre et appliquer la conduite à tenir face à une crise.
-Résoudre un problème de thérapeutique quotidienne, ajuster son traitement, adapter les doses, réaliser un équilibre diététique, aménager un environnement et un mode de vie favorable à la santé.
-Pratiquer les gestes.
-Adapter sa thérapeutique à un autre contexte de vie.
-Connaître le nom de son traitement anticoagulant, manipuler les comprimés, savoir les sectionner précisément.
-Programmer les prises de sang INR aux moments nécessaires
-Tenir à jour son carnet AVK
-Respecter la posologie et la régularité de la prise quotidienne des traitements anticoagulants
-Comprendre le mécanisme de la coagulation
-Comprendre le principe d'action du traitement anticoagulant
-Connaître sa fenêtre thérapeutique
-Connaître les signes de complications hémorragiques
- Connaître les signes de thrombose
-Identifier un résultat d'INR dangereux et prévenir le professionnel adapté à la situation
-Identifier les professionnels de santé devant être prévenus lors d'un traitement par anticoagulants oraux
-Identifier des complications dues aux anticoagulants oraux
-Savoir à quoi correspond l'INR
-Connaître et reconnaître l'utilité du carnet AVK
-Maîtriser la conduite à tenir en cas d'oubli ou d'erreur de posologie
-Réagir à un résultat au-dessus de la fenêtre thérapeutique
-Réagir à un résultat en dessous de la fenêtre thérapeutique
-Adapter son alimentation
-Identifier les médicaments et les maladies pouvant déstabiliser l'IN
-Adapter ses loisirs à la prise d'un traitement anticoagulant oral
-Continuer à pratiquer un loisir
-Diminuer l'anxiété liée au traitement
-Prendre plaisir à s'alimenter
-Rassurer l'aidant
-Développer ses compétences psychosociales: Expliquer sa maladie, son traitement et les contraintes liées à son entourage ; Expliquer les conduites à tenir en cas d'urgence ; Exprimer ses valeurs, ses besoins et ses émotions ; Associer son entourage aux modifications de l'environnement de vie rendues nécessaires par le traitement et solliciter l'aide.
-Identifier et utiliser les ressources du système de soins.
-Comprendre le principes de parcours de santé.
-Analyser les informations sur la maladie et son traitement.
-Formuler un projet et le mettre en œuvre.
- Améliorer le vécu de la maladie pour les personnes atteintes et leur entourage
- Améliorer l’autonomie dans la gestion de la maladie
- Acquérir des compétences d’auto-soins
- Acquérir des compétences de sécurité
- Acquérir des compétences d'adaptation
* Objectifs opérationnels
-Comprendre sa maladie et la physiopathologie, les répercussions socio-familiales et les principes de son traitement.
-Repérer et analyser les signes d'alertes, les symptômes précoces.
-Analyser une situation à risques et des résultats d'examen.
-Connaitre et appliquer la conduite à tenir face à une crise.
-Résoudre un problème de thérapeutique quotidienne, ajuster son traitement, adapter les doses, réaliser un équilibre diététique, aménager un environnement et un mode de vie favorable à la santé.
-Pratiquer les gestes.
-Adapter sa thérapeutique à un autre contexte de vie.
-Connaître le nom de son traitement anticoagulant, manipuler les comprimés, savoir les sectionner précisément.
-Programmer les prises de sang INR aux moments nécessaires
-Tenir à jour son carnet AVK
-Respecter la posologie et la régularité de la prise quotidienne des traitements anticoagulants
-Comprendre le mécanisme de la coagulation
-Comprendre le principe d'action du traitement anticoagulant
-Connaître sa fenêtre thérapeutique
-Connaître les signes de complications hémorragiques
- Connaître les signes de thrombose
-Identifier un résultat d'INR dangereux et prévenir le professionnel adapté à la situation
-Identifier les professionnels de santé devant être prévenus lors d'un traitement par anticoagulants oraux
-Identifier des complications dues aux anticoagulants oraux
-Savoir à quoi correspond l'INR
-Connaître et reconnaître l'utilité du carnet AVK
-Maîtriser la conduite à tenir en cas d'oubli ou d'erreur de posologie
-Réagir à un résultat au-dessus de la fenêtre thérapeutique
-Réagir à un résultat en dessous de la fenêtre thérapeutique
-Adapter son alimentation
-Identifier les médicaments et les maladies pouvant déstabiliser l'IN
-Adapter ses loisirs à la prise d'un traitement anticoagulant oral
-Continuer à pratiquer un loisir
-Diminuer l'anxiété liée au traitement
-Prendre plaisir à s'alimenter
-Rassurer l'aidant
-Développer ses compétences psychosociales: Expliquer sa maladie, son traitement et les contraintes liées à son entourage ; Expliquer les conduites à tenir en cas d'urgence ; Exprimer ses valeurs, ses besoins et ses émotions ; Associer son entourage aux modifications de l'environnement de vie rendues nécessaires par le traitement et solliciter l'aide.
-Identifier et utiliser les ressources du système de soins.
-Comprendre le principes de parcours de santé.
-Analyser les informations sur la maladie et son traitement.
-Formuler un projet et le mettre en œuvre.
Description
* Inclusion des patients
-tout public quel que soit le genre, y compris les publics vulnérables de part : - un isolement social - un isolement géographique - une difficulté à se mobiliser
-ayant plus de 16 ans
-ayant une prescription d'anticoagulant sur une durée d'au moins 3 mois (AVK ou nouveaux anticoagulants oraux)
-à tout moment au cours du traitement
- possibilité pour les aidants de participer aux ateliers + dispositif "Entr'aidons-nous " qui propose un temps privilégié aux aidants en parallèle du déploiement du programme d'ETP
* Diagnostic éducatif
- rencontre individuelle au domicile du patient ou dans un des centres de santé à proximité du lieu d'habitation.
- Objectifs : Identifier les compétences, besoins et attentes du patient. Planification des ateliers.
- Durée de l'entretien : 1h
* Déroulement du programme
- 6 séances proposées en fonction des besoins du patients
- Séances collectives en présentiel
- Durée : 2h
SEANCE 1 : comprendre ma maladie et mon traitement
- Compétences visées :
. connaitre son anticoagulant et son nom
. comprendre le principe d'action du traitement
. respecter la rigueur de la posologie
. comprendre sa maladie et le principe de la coagulation
. comprendre les facteurs de risques
. diminuer le stress
SEANCE 2 : tout autour de mon inr
- Compétences visées :
. savoir à quoi correspond l'inr.
. savoir programmer les surveillances adaptées.
. connaitre la notion de zone thérapeutique.
. découvrir et s'approprier un support de suivi.
. avoir des connaissances des différents professionnels de santé.
. comprendre les facteurs pouvant modifier l'INR.
. identifier les interactions médicamenteuses et alimentaires existantes.
. équilibrer son alimentation
SEANCE 3 : mon traitement au quotidien
- Compétences visées :
. développer des capacités d'analyse et d'adaptation
. diminuer l'anxiété,
. améliorer la qualité de vie,
. identifier les professionnels de santé impliqué dans la prise en charge du traitement,
. adapter ses loisirs et activités quotidiennes à la prise d'un traitement anticoagulant,
. maitriser la conduite à tenir en cas d'oubli.
SEANCE 4 : agir en cas de complications
- Compétences visées :
. avoir des capacités d'analyse et d'adaptation,
. Connaître et repérer les signes de complications hémorragique et de thrombose
. Réagir de façon adaptée devant une complication
. Prévenir le professionnel adapté à la situation
. Exprimer ses représentations sur le sur dosage et le sous dosage
. Reconnaître les signes cliniques de sur dosage et sous dosage
. Savoir réagir en cas de complication grave en prévenant le professionnel adapté à la situation.
. Comprendre l’intérêt de maintenir une bonne hygiène de vie (alimentation, activité physique, sommeil, relations sociales et affectives, suivi médical….)
. Trouver des stratégies pour initier ou maintenir une bonne hygiène de vie.
. Ne pas interrompre les suivis pour ma santé.
. Repérer des activités permettant d’agir sur le stress.
SEANCE 5 : comprendre la transmission des maladies- séance covid 2020-2021
- Compétences visées :
. Exprimer ses représentations vise-à vis de la maladie.
. Acquérir des connaissances sur la maladie covid-19, les symptômes, les modes de transmission et les mesures de prévention.
. Acquérir des connaissances sur les différents tests proposés.
. Comprendre ce qu’implique les résultats
. Acquérir des connaissances et comprendre sur le mode de transmissions du virus.
. Aborder la notion de manu portage et autres modes de transmissions.
. Comprendre l’intérêt des gestes barrières.
. Savoir se laver les mains
. Savoir mettre un masque
. Comprendre la notion de distanciation physique et sociale.
. Repérer les conditions favorisants la mise en place des gestes barrières.
. Repérer freins et leviers.
. Trouver des stratégies pour adapter ces conseils à sa vie quotidienne.
. Mettre en œuvre une stratégie pour assurer les bons gestes.
. Evaluer son niveau de stress.
. Faire face à ses émotions.
. Identifier des situations stressantes.
. prendre conscience de l'intérêt du suivi médical régulier.
SEANCE 6 : on fait le point
- Compétences visées :
. mobilisation des notions déjà abordés pour faire le point.
. prendre confiance en soi et améliorer l'estime de soi.
. réduire le stress.
* Suivi après les séances
- Entretien individuel 1 mois après le dernier atelier, à son domicile ou au bureau de l'équipe ETP avec la coordonnatrice ou un membre de l'équipe ETP.
- Objets de l'évaluation: le diagnostic éducatif et les compétences acquises- la satisfaction du patient et de ses proches sur l’offre proposée- le vécu et l’adaptation à la maladie chronique- la survenue de complications
- Si des objectifs ne sont pas atteints, il est proposé de nouveaux ateliers selon l'indication.
- enquête sur l'adaptation au traitement, l'amélioration de la qualité de vie et la survenue de complications, pour chaque patient, 6 mois après l'évaluation finale.
* Coordination
- rencontres trimestrielles de 2heures pour l'équipe éducative.
- envoi aux médecins traitants des compte-rendu des diagnostics éducatifs, du projet éducatif personnalisé ainsi que l'évaluation finale.
- échanges et rencontres de coordination dans les maisons de santé pluriprofessionnelles partenaires, ainsi que dans les structures hospitalières, en amont et en aval lorsque les cycles d'ETP.
* Éthique, confidentialité et déontologie
- Recueil du consentement du patient
- Notice d'information remise au patient
- Charte de confidentialité signée par les membres de l'équipe
-tout public quel que soit le genre, y compris les publics vulnérables de part : - un isolement social - un isolement géographique - une difficulté à se mobiliser
-ayant plus de 16 ans
-ayant une prescription d'anticoagulant sur une durée d'au moins 3 mois (AVK ou nouveaux anticoagulants oraux)
-à tout moment au cours du traitement
- possibilité pour les aidants de participer aux ateliers + dispositif "Entr'aidons-nous " qui propose un temps privilégié aux aidants en parallèle du déploiement du programme d'ETP
* Diagnostic éducatif
- rencontre individuelle au domicile du patient ou dans un des centres de santé à proximité du lieu d'habitation.
- Objectifs : Identifier les compétences, besoins et attentes du patient. Planification des ateliers.
- Durée de l'entretien : 1h
* Déroulement du programme
- 6 séances proposées en fonction des besoins du patients
- Séances collectives en présentiel
- Durée : 2h
SEANCE 1 : comprendre ma maladie et mon traitement
- Compétences visées :
. connaitre son anticoagulant et son nom
. comprendre le principe d'action du traitement
. respecter la rigueur de la posologie
. comprendre sa maladie et le principe de la coagulation
. comprendre les facteurs de risques
. diminuer le stress
SEANCE 2 : tout autour de mon inr
- Compétences visées :
. savoir à quoi correspond l'inr.
. savoir programmer les surveillances adaptées.
. connaitre la notion de zone thérapeutique.
. découvrir et s'approprier un support de suivi.
. avoir des connaissances des différents professionnels de santé.
. comprendre les facteurs pouvant modifier l'INR.
. identifier les interactions médicamenteuses et alimentaires existantes.
. équilibrer son alimentation
SEANCE 3 : mon traitement au quotidien
- Compétences visées :
. développer des capacités d'analyse et d'adaptation
. diminuer l'anxiété,
. améliorer la qualité de vie,
. identifier les professionnels de santé impliqué dans la prise en charge du traitement,
. adapter ses loisirs et activités quotidiennes à la prise d'un traitement anticoagulant,
. maitriser la conduite à tenir en cas d'oubli.
SEANCE 4 : agir en cas de complications
- Compétences visées :
. avoir des capacités d'analyse et d'adaptation,
. Connaître et repérer les signes de complications hémorragique et de thrombose
. Réagir de façon adaptée devant une complication
. Prévenir le professionnel adapté à la situation
. Exprimer ses représentations sur le sur dosage et le sous dosage
. Reconnaître les signes cliniques de sur dosage et sous dosage
. Savoir réagir en cas de complication grave en prévenant le professionnel adapté à la situation.
. Comprendre l’intérêt de maintenir une bonne hygiène de vie (alimentation, activité physique, sommeil, relations sociales et affectives, suivi médical….)
. Trouver des stratégies pour initier ou maintenir une bonne hygiène de vie.
. Ne pas interrompre les suivis pour ma santé.
. Repérer des activités permettant d’agir sur le stress.
SEANCE 5 : comprendre la transmission des maladies- séance covid 2020-2021
- Compétences visées :
. Exprimer ses représentations vise-à vis de la maladie.
. Acquérir des connaissances sur la maladie covid-19, les symptômes, les modes de transmission et les mesures de prévention.
. Acquérir des connaissances sur les différents tests proposés.
. Comprendre ce qu’implique les résultats
. Acquérir des connaissances et comprendre sur le mode de transmissions du virus.
. Aborder la notion de manu portage et autres modes de transmissions.
. Comprendre l’intérêt des gestes barrières.
. Savoir se laver les mains
. Savoir mettre un masque
. Comprendre la notion de distanciation physique et sociale.
. Repérer les conditions favorisants la mise en place des gestes barrières.
. Repérer freins et leviers.
. Trouver des stratégies pour adapter ces conseils à sa vie quotidienne.
. Mettre en œuvre une stratégie pour assurer les bons gestes.
. Evaluer son niveau de stress.
. Faire face à ses émotions.
. Identifier des situations stressantes.
. prendre conscience de l'intérêt du suivi médical régulier.
SEANCE 6 : on fait le point
- Compétences visées :
. mobilisation des notions déjà abordés pour faire le point.
. prendre confiance en soi et améliorer l'estime de soi.
. réduire le stress.
* Suivi après les séances
- Entretien individuel 1 mois après le dernier atelier, à son domicile ou au bureau de l'équipe ETP avec la coordonnatrice ou un membre de l'équipe ETP.
- Objets de l'évaluation: le diagnostic éducatif et les compétences acquises- la satisfaction du patient et de ses proches sur l’offre proposée- le vécu et l’adaptation à la maladie chronique- la survenue de complications
- Si des objectifs ne sont pas atteints, il est proposé de nouveaux ateliers selon l'indication.
- enquête sur l'adaptation au traitement, l'amélioration de la qualité de vie et la survenue de complications, pour chaque patient, 6 mois après l'évaluation finale.
* Coordination
- rencontres trimestrielles de 2heures pour l'équipe éducative.
- envoi aux médecins traitants des compte-rendu des diagnostics éducatifs, du projet éducatif personnalisé ainsi que l'évaluation finale.
- échanges et rencontres de coordination dans les maisons de santé pluriprofessionnelles partenaires, ainsi que dans les structures hospitalières, en amont et en aval lorsque les cycles d'ETP.
* Éthique, confidentialité et déontologie
- Recueil du consentement du patient
- Notice d'information remise au patient
- Charte de confidentialité signée par les membres de l'équipe
Partenaire de l'action
Equipe ETP :
- médecin
- IDE
- psychomotricien
- médecin
- IDE
- psychomotricien
Année de début de réalisation
2021
Année de fin de réalisation
2025
Durée
4 ans, de juin 2021 à mai 2025
Fréquence
Suivie
Public
Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients
Nombre de personnes concernées
30 patients par an
Type d'action
Education thérapeutique
Outils et supports utilisés :
Schémas, images, brainstorming, vidéos, photolangage, métaplan, manipulations, mises en situation, étude de cas concrets, jeu de plateau
Communication et valorisation de l'action
Plaquette de présentation
Evaluation de l'action
* Auto-évaluation annuelle
* Evaluation quadriennale
- Effets du programme sur les patients
- Effets du programme sur l'équipe
- Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Évolutions du programme
- Perspectives
* Evaluation quadriennale
- Effets du programme sur les patients
- Effets du programme sur l'équipe
- Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Évolutions du programme
- Perspectives
Secteur d'activité
A domicile, Centre de soins, établissement de santé
Lieu d'intervention
- Centre de soins de belle-beille, 16, rue Louis Dolbeau 49000 ANGERS
- Centre de soins de la brisepotière, 32A rue de la brisepotière 49100 ANGERS
- Centre de soins de monplaisir, 10, boulevard Schuman 49100 ANGERS
- Centre de soins de Morannes, 1ter rue des moulins 49640 MORANNES
- Centre de soins de Tiercé, 4, rue de Longchamp 49125 TIERCE
- Centre de soins de Trélazé, 169, avenue de la République 49800 TRELAZE
- Centre de soins de Villevêque, 10, chemin des vignes d'Oules 49140 VILLEVEQUE
- Centre de soins de Verneau, 9, rue Marie-Amélie Cambell 49100 ANGERS
- Au domicile des patients
- Centre Hospitalier de Saumur, pôle cardio vasculaire
- Centre de soins de la brisepotière, 32A rue de la brisepotière 49100 ANGERS
- Centre de soins de monplaisir, 10, boulevard Schuman 49100 ANGERS
- Centre de soins de Morannes, 1ter rue des moulins 49640 MORANNES
- Centre de soins de Tiercé, 4, rue de Longchamp 49125 TIERCE
- Centre de soins de Trélazé, 169, avenue de la République 49800 TRELAZE
- Centre de soins de Villevêque, 10, chemin des vignes d'Oules 49140 VILLEVEQUE
- Centre de soins de Verneau, 9, rue Marie-Amélie Cambell 49100 ANGERS
- Au domicile des patients
- Centre Hospitalier de Saumur, pôle cardio vasculaire
Niveau géographique
Communal
Commune
Angers, Morannes sur Sarthe-Daumeray, Saumur, Tiercé, Trélazé, Rives-du-Loir-en-Anjou
Plan national
MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques
Catégorisation
A1
Développement d'offres de promotion de la santé
Développement d'offres de promotion de la santé
A2
Représentation d'intérêts, collaboration entre organisations
Représentation d'intérêts, collaboration entre organisations
A3
Mobilisation sociale
Mobilisation sociale
A4
Développement de compétences personnelles
Développement de compétences personnelles
B1
Offres en matière de promotion de la santé
Offres en matière de promotion de la santé
B2
Stratégies de promotion de la santé dans la politique et les institutions
Stratégies de promotion de la santé dans la politique et les institutions
B3
Potentiel social et engagement favorables à la santé
Potentiel social et engagement favorables à la santé
B4
Compétences individuelles favorables à la santé
Compétences individuelles favorables à la santé
C1
Environnement physique favorable à la santé
Environnement physique favorable à la santé
C2
Environnement social favorable à la santé
Environnement social favorable à la santé
C3
Ressources personnelles et types de comportement favorables à la santé
Ressources personnelles et types de comportement favorables à la santé
D
Augmentation de l'espérance de vie en bonne santé - Amélioration de la qualité de vie - Diminution de la morbidité et de la mortalité (liée à des facteurs de risque)
Augmentation de l'espérance de vie en bonne santé - Amélioration de la qualité de vie - Diminution de la morbidité et de la mortalité (liée à des facteurs de risque)