Home Sweet Home - Pour un retour à domicile serein

Cancers, Maladies chroniques (autres)

Cancers

Au cours d’une d'hospitalisation

On estime à 382 000 le nombre de nouveaux cas de cancer diagnostiqués en 2018 en France métropolitaine. La Clinique l’Angélus est un établissement de soins de suite et réadaptation spécialisé en onco-hématologie.
Près de 40% des patients de la clinique sortent de l’établissement pour un retour à domicile. Ces patients constituent une population fragile avec de nombreux besoins et craintes.
Pour une grande majorité d’entre eux (presque la totalité) le retour à domicile, s’il est espéré, est un moment difficile à vivre et donc redouté pour diverses raisons : aidant épuisé, domicile mal adapté, soins devant être réalisés à domicile pas sécurisant, peur de ne pas trouver un nouvel équilibre familial, relation avec le conjoint à (re)construire, démarches sociales compliquées à réaliser, reprendre le travail ou en retrouver…
Ainsi, les premières semaines à domicile sont particulièrement compliquées à vivre car les patients se sentent perdus, étrangers, sans ressources et repères.
Pour une majorité d’aidants le retour à domicile d’un parent malade apparaît difficile et angoissant par manque de préparation personnelle et « collective » en amont.

* Objectif général
- Organiser et sécuriser le retour à domicile pendant l’hospitalisation afin d'optimiser la durée de séjour et limiter les ré hospitalisations

* Objectifs opérationnels
- Repérer les freins au retour à domicile,
- Prévenir et gérer la chute au quotidien
- Comprendre l’intérêt de l'APA en oncologie
- Connaitre les bases de l’équilibre alimentaire
- Acquérir, maintenir des compétences pour gérer au mieux sa douleur
- Gérer son traitement au quotidien
- Apprendre à gérer les éventuels effets secondaires de sa chimio/radiothérapie
- Favoriser l’adhésion aux traitements par voie orale
- Prendre en compte les traitements non médicamenteux
- Valoriser l’image de soi
- Mettre en place des stratégies pour une meilleure estime de soi
- Connaître les aides possibles en sortie d'hospitalisation, déterminer les acteurs sociaux du territoire et lieux ressources

* Inclusion du patient
- Patients adultes atteints de cancers solides ou hématologiques tous stades confondus dont le retour à domicile est programmé en raison de la conservation d’un état d’autonomie le permettant
- Patients hospitalisés
- Identification des patients éligibles au programme par le médecin à l’entrée du patient dans la clinque
- Participation possible de l’entourage proche du patient au domicile famille et/ou aidants

* Diagnostic éducatif
- Réalisation bilan éducatif partagé par un membre de l’équipe
- Définition des objectifs thérapeutiques
- Elaboration du programme et agenda selon le planning mensuel des ateliers

* Déroulement du programme
- 7 séances collectives organisées sur 4 semaines

ATELIER COLLECTIF 1 : Estime de soi - Emois et moi…Bien dans sa peau
- Animé par psychologue, aide-soignante diplômée esthéticienne
- Durée : 2 heures
- Compétences visées :
. Valoriser l’image de soi
. Mettre en place des stratégies pour une meilleure estime de soi

ATELIER COLLECTIF 2 : Diététique - Le goût des bonnes choses
- Animé par diététicienne, cadre diététicienne, pharmacienne
- Durée : 2 heures
- Compétences visées :
. Connaitre la base de l’équilibre alimentaire
. Prévenir et lutter contre la dénutrition à domicile

ATELIER COLLECTIF 3 : Médicaments - Comprendre mon ordonnance et gérer les effets secondaires
- Animé par médecin, pharmacie, préparatrice en pharmacie
- Durée : 1 h 30
- Compétences visées :
. Favoriser l’adhésion au traitement par voie orale
. Avoir les connaissances permettant de mieux gérer les effets secondaires de la chimiothérapie

ATELIER COLLECTIF 4 : Douleur - Gérer au mieux ma douleur « même pas mal »
- Animé par infirmier ; responsable des soins
- Durée : 1h30
- Compétences visées :
. Acquérir des compétences pour gérer au mieux sa douleur
. Savoir mobiliser ses compétences

ATELIER COLLECTIF 5 : Social - Social et santé
- Animé par assistante sociale, cadre de santé, kinésithérapeute
- Durée : 1h30
- Compétences visées : être préparé au mieux à sa sortie d’hospitalisation

ATELIER COLLECTIF 6 : Chute - Tomber ? Jusqu’ici tout va bien !
- Animé par kinésithérapeute
- Durée : 1h30
- Compétences visées :
. Prévenir la chute
. Gérer la chute au quotidien

ATELIER COLLECTIF 7 : APA - Le meilleur traitement c’est le mouvement
- Animé par kinésithérapeute
- Durée : 2 heures
- Compétences visées :
. Favoriser la sérénité lors du retour à domicile
. Favoriser durablement la sérénité au domicile

* Suivi à la fin des séances
- Evaluation à la fin de chaque séance
- Evaluation finale à la fin du programme avec un professionnel de l’équipe ETP
- Suivi téléphonique à distance

* Coordination
- Courriers adressé au médecin traitant à l’entrée et la sortie du patient du programme
- Dossier patient sous la forme d’un cahier de bord complété par le patient tout au long du programme
- Réunion de l’équipe ETP 1 fois par trimestre
- Adresse email dédiée au programme

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Formulaire d’information et de consentement du patient
- Tenue d’un registre des activités de traitement des données
- Analyse d’impact relative aux traitements de données sensibles
- Charte d’engagement

Equipe ETP : médecin, pharmacie, préparatrice en pharmacie, responsable des soins, infirmiers, aide soignante, psychologue, diététicienne, cadre, kinésithérapeute ; ARS

2020

2024

4 ans, juin 2020 à mai 2024

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants

60 personnes par an (prévisionnel)

Education thérapeutique

Photolangage ; Fiches outils ; Pyramides alimentaires ; Aliments factices ; Boites de médicaments ; Pilulier ; Vidéo

Flyer : Triptyque d’information du patient ; poster

AUTOÉVALUATION ANNUELLE

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients

* Effets sur le fonctionnement de l'équipe

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale

* Evolution du programme éducatif

* Perspectives

Centre de soins, établissement de santé

Clinique l'Angelus, 86/88 chemin du Roucas Blanc, 13007 Marseille - Horaires d'ouverture : 9h à 18h

Territorial

Marseille

Marseille

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, CANCER - Plan cancer (2014-2019)