Home Sweet Home - Pour un retour à domicile serein

2020

Porteur de l'action : Clinique l'Angelus, Etablissement de santé

86/88 chemin du Roucas Blanc, 13007 Marseille

04 96 11 47 47

direction@clinique-angelus.fr

https://www.clinique-angelus.fr

Thème
Cancers, Maladies chroniques (autres)

Pathologie ETP
Cancers

Prise en charge
Au cours d’une d'hospitalisation

Contexte
On estime à 382 000 le nombre de nouveaux cas de cancer diagnostiqués en 2018 en France métropolitaine. La Clinique l’Angélus est un établissement de soins de suite et réadaptation spécialisé en onco-hématologie.
Près de 40% des patients de la clinique sortent de l’établissement pour un retour à domicile. Ces patients constituent une population fragile avec de nombreux besoins et craintes.
Pour une grande majorité d’entre eux (presque la totalité) le retour à domicile, s’il est espéré, est un moment difficile à vivre et donc redouté pour diverses raisons : aidant épuisé, domicile mal adapté, soins devant être réalisés à domicile pas sécurisant, peur de ne pas trouver un nouvel équilibre familial, relation avec le conjoint à (re)construire, démarches sociales compliquées à réaliser, reprendre le travail ou en retrouver…
Ainsi, les premières semaines à domicile sont particulièrement compliquées à vivre car les patients se sentent perdus, étrangers, sans ressources et repères.
Pour une majorité d’aidants le retour à domicile d’un parent malade apparaît difficile et angoissant par manque de préparation personnelle et « collective » en amont.

Objectif de l'action
* Objectif général
- Organiser et sécuriser le retour à domicile pendant l’hospitalisation afin d'optimiser la durée de séjour et limiter les ré hospitalisations

* Objectifs opérationnels
- Repérer les freins au retour à domicile,
- Prévenir et gérer la chute au quotidien
- Comprendre l’intérêt de l'APA en oncologie
- Connaitre les bases de l’équilibre alimentaire
- Acquérir, maintenir des compétences pour gérer au mieux sa douleur
- Gérer son traitement au quotidien
- Apprendre à gérer les éventuels effets secondaires de sa chimio/radiothérapie
- Favoriser l’adhésion aux traitements par voie orale
- Prendre en compte les traitements non médicamenteux
- Valoriser l’image de soi
- Mettre en place des stratégies pour une meilleure estime de soi
- Connaître les aides possibles en sortie d'hospitalisation, déterminer les acteurs sociaux du territoire et lieux ressources

Description
* Inclusion du patient
- Patients adultes atteints de cancers solides ou hématologiques tous stades confondus dont le retour à domicile est programmé en raison de la conservation d’un état d’autonomie le permettant
- Patients hospitalisés
- Identification des patients éligibles au programme par le médecin à l’entrée du patient dans la clinque
- Participation possible de l’entourage proche du patient au domicile famille et/ou aidants

* Diagnostic éducatif
- Réalisation bilan éducatif partagé par un membre de l’équipe
- Définition des objectifs thérapeutiques
- Elaboration du programme et agenda selon le planning mensuel des ateliers

* Déroulement du programme
- 7 séances collectives organisées sur 4 semaines

ATELIER COLLECTIF 1 : Estime de soi - Emois et moi…Bien dans sa peau
- Animé par psychologue, aide-soignante diplômée esthéticienne
- Durée : 2 heures
- Compétences visées :
. Valoriser l’image de soi
. Mettre en place des stratégies pour une meilleure estime de soi

ATELIER COLLECTIF 2 : Diététique - Le goût des bonnes choses
- Animé par diététicienne, cadre diététicienne, pharmacienne
- Durée : 2 heures
- Compétences visées :
. Connaitre la base de l’équilibre alimentaire
. Prévenir et lutter contre la dénutrition à domicile

ATELIER COLLECTIF 3 : Médicaments - Comprendre mon ordonnance et gérer les effets secondaires
- Animé par médecin, pharmacie, préparatrice en pharmacie
- Durée : 1 h 30
- Compétences visées :
. Favoriser l’adhésion au traitement par voie orale
. Avoir les connaissances permettant de mieux gérer les effets secondaires de la chimiothérapie

ATELIER COLLECTIF 4 : Douleur - Gérer au mieux ma douleur « même pas mal »
- Animé par infirmier ; responsable des soins
- Durée : 1h30
- Compétences visées :
. Acquérir des compétences pour gérer au mieux sa douleur
. Savoir mobiliser ses compétences

ATELIER COLLECTIF 5 : Social - Social et santé
- Animé par assistante sociale, cadre de santé, kinésithérapeute
- Durée : 1h30
- Compétences visées : être préparé au mieux à sa sortie d’hospitalisation

ATELIER COLLECTIF 6 : Chute - Tomber ? Jusqu’ici tout va bien !
- Animé par kinésithérapeute
- Durée : 1h30
- Compétences visées :
. Prévenir la chute
. Gérer la chute au quotidien

ATELIER COLLECTIF 7 : APA - Le meilleur traitement c’est le mouvement
- Animé par kinésithérapeute
- Durée : 2 heures
- Compétences visées :
. Favoriser la sérénité lors du retour à domicile
. Favoriser durablement la sérénité au domicile

* Suivi à la fin des séances
- Evaluation à la fin de chaque séance
- Evaluation finale à la fin du programme avec un professionnel de l’équipe ETP
- Suivi téléphonique à distance

* Coordination
- Courriers adressé au médecin traitant à l’entrée et la sortie du patient du programme
- Dossier patient sous la forme d’un cahier de bord complété par le patient tout au long du programme
- Réunion de l’équipe ETP 1 fois par trimestre
- Adresse email dédiée au programme

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Formulaire d’information et de consentement du patient
- Tenue d’un registre des activités de traitement des données
- Analyse d’impact relative aux traitements de données sensibles
- Charte d’engagement

Partenaire de l'action
Equipe ETP : médecin, pharmacie, préparatrice en pharmacie, responsable des soins, infirmiers, aide soignante, psychologue, diététicienne, cadre, kinésithérapeute ; ARS

Année de début de réalisation
2020

Année de fin de réalisation
2024

Durée
4 ans, juin 2020 à mai 2024

Fréquence
Suivie

Public
Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants

Nombre de personnes concernées
60 personnes par an (prévisionnel)

Type d'action
Education thérapeutique

Outils et supports utilisés :

Photolangage ; Fiches outils ; Pyramides alimentaires ; Aliments factices ; Boites de médicaments ; Pilulier ; Vidéo

Communication et valorisation de l'action
Flyer : Triptyque d’information du patient ; poster

Financeur
  • ARS

Evaluation de l'action
AUTOÉVALUATION ANNUELLE

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients

* Effets sur le fonctionnement de l'équipe

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale

* Evolution du programme éducatif

* Perspectives

Secteur d'activité
Centre de soins, établissement de santé

Lieu d'intervention
Clinique l'Angelus, 86/88 chemin du Roucas Blanc, 13007 Marseille - Horaires d'ouverture : 9h à 18h

Niveau géographique
Territorial

Commune
Marseille

Niveau territorial de santé
Marseille

Plan national
MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, CANCER - Plan cancer (2014-2019)

Catégorisation
A1
Développement d'offres de promotion de la santé
A2
Représentation d'intérêts, collaboration entre organisations
A3
Mobilisation sociale
A4
Développement de compétences personnelles
B1
Offres en matière de promotion de la santé
B2
Stratégies de promotion de la santé dans la politique et les institutions
B3
Potentiel social et engagement favorables à la santé
B4
Compétences individuelles favorables à la santé
C1
Environnement physique favorable à la santé
C2
Environnement social favorable à la santé
C3
Ressources personnelles et types de comportement favorables à la santé
D
Augmentation de l'espérance de vie en bonne santé - Amélioration de la qualité de vie - Diminution de la morbidité et de la mortalité (liée à des facteurs de risque)