PEGASE 2 - Programme Éducationnel pour une Gestion Améliorée des Sujets à risque cardio-vasculaire Élevé

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Artériopathie oblitérante des membres inférieurs, Cardiopathie, Hypertension pulmonaire, Insuffisance cardiaque, Risques cardiovasculaires

En ambulatoire

Les pathologies cardio-vasculaires représentent la première cause de mortalité en France (à égalité avec le cancer).
Elles arrivent au 3e rang des dépenses de santé.
Une part importante de ces pathologies est évitable en agissant sur les Facteurs De Risque (FDR) Cardio-vasculaires notamment pour diminuer le risque de récidives (prévention secondaire).

* Objectif général
- Améliorer la qualité de vie et prévenir les complications

* Objectifs opérationnels
- Acquérir des connaissances sur les principales pathologies en fonction des organes atteints et les facteurs de risque cardiovasculaires (leurs impacts sur les organes, ceux modifiables, leurs prises en charge)
- Acquérir des connaissances sur les principales catégories d’aliments et le type d’activité physique conseillé
- Acquérir des connaissances sur les traitements et leur posologie : les grands principes des traitements de revascularisation, les principes des traitements au long cours, et les médicaments propres à sa pathologie
- Savoir estimer (qualitativement) son niveau de risque cardio-vasculaire
- Savoir adapter son alimentation en fonction de ses facteurs de risque
- Savoir identifier les facteurs déclenchant : connaître les signes les plus fréquents des pathologies cardio-vasculaires, connaître les signes d’alerte amenant à réagir et/ ou consulter rapidement
- Croire en sa capacité à agir efficacement pour gérer les difficultés quotidiennes, en apprenant à mieux intégrer dans son vécu les aspects psychologiques d’une pathologie chronique
- Être capable de s’exprimer, parler de sa maladie avec les autres
- Partager son expérience et transmettre ses connaissances
- Savoir gérer son alimentation en fonctions de ses facteurs de risque
- Savoir organiser son activité physique dans sa vie quotidienne
- Savoir utiliser ses médicaments aux mieux en fonctions des différentes circonstances

* Inclusion du patient
- Patients adultes, entre 50 et 70 ans, majoritairement de sexe masculin, plus volontiers après un événement cardio-vasculaire : cérébral, cardiaque , périphérique sans séquelles majeures
- Avec au moins 2 facteurs de risque sur les 4 majeurs : hypercholestérolémie, hypertension artérielle, diabète, tabagisme
- Adressé par le médecin traitant, sur proposition d'un professionnel de santé lors d'une consultation ou d'une hospitalisation, en accès direct
- Possibilité de participation de l'entourage

* Diagnostic éducatif
- Réalisé en consultation par le médecin coordinateur
- Durée : environ 45 minutes
- Evaluation des besoins et attentes du patient, connaissances et représentations de la maladie, sa survenue, son évolution, savoir-faire au quotidien du patient (alimentation, usage des médicaments ...), facteurs de vulnérabilité (stress, ressources dans les divers domaines, facteurs sociaux et environnementaux)
- Objectif : favoriser l'implication du patient dans le programme proposé en hiérarchisant les priorités d'apprentissage et de changement par une négociation
- Éléments consignés dans le dossier du patient
- Élaboration d'un programme personnalisé
- Remise d'un livret de suivi au patient

* Déroulement du programme
- 8 séances collectives de 3 heures, 3 séances individuelles de 30 minutes (consultation diététique de 1 H 30) espacées de 15 jours et séance finale de 3 heures en fin de saison

ATELIER COLLECTIF 1 : Facteurs de risque (FDR) repérage
- Animé par un médecin et un infirmier
- Durée : 1 heure
- Compétences visées : connaître ses FDR

ATELIER COLLECTIF 2 : FDR conséquences
- Animé par un médecin et un diététicien
- Durée : 1 heure
- Compétences visées : connaitre (un peu) les pathologies

ATELIER COLLECTIF 3 : Physiopathologie
- Animé par un médecin et un infirmier
- Durée : 1 heure
- Compétences visées : connaitre (un peu) les pathologies

ATELIER COLLECTIF 4 : Évaluation niveau Risque
- Animé par un infirmier et un diététicien
- Durée : 15 minutes
- Compétences visées : estimer son risque cardio-vasculaire

ATELIER COLLECTIF 5 : Alimentation
- Animé par un diététicien
- Durée : 2h30
- Compétences visées : connaitre les aliments "déconseillés"

ATELIER COLLECTIF 6 : Modification Risque
- Animé par un infirmier et un diététicien
- Durée : 15 minutes
- Compétences visées : Connaitre les moyens d'agir

ATELIER COLLECTIF 7 : Activité physique - Alimentation
- Animé par un diététicien
- Durée : 1 heure
- Compétences visées : connaitre l'alimentation recommandée

ATELIER COLLECTIF 8 : Activité physique en pratique
- Animé par un médecin et un diététicien
- Durée : 1 heure
- Compétences visées : connaitre le type d’activité adaptée

ATELIER COLLECTIF 9 : Activité physique - Motivation
- Animé par un psychologue
- Durée : 1 heure
- Compétences visées : avoir envie de bouger

ATELIER COLLECTIF 10 : Alimentation
- Animé par un diététicien
- Durée : 1h30
- Compétences visées : connaitre l'alimentation pour les FDR

ATELIER COLLECTIF 11 : Médicaments
- Animé par un médecin et un infirmier
- Durée : 30 minutes
- Compétences visées : reconnaitre ses médicaments

ATELIER COLLECTIF 12 : Médicaments
- Animé par un médecin
- Durée : 1 heure
- Compétences visées : mieux les utiliser au quotidien

ATELIER INDIVIDUEL 13 : Projet de changement
- Réalisé avec un médecin, un infirmier et un diététicien
- Durée : 30 minutes

ATELIER COLLECTIF 14 : Alimentation
- Animé par un diététicien
- Durée : 1h30
- Compétences visées : faire ses courses

ATELIER COLLECTIF 15 : Autosurveillance
- Animé par un médecin et un infirmier
- Durée : 1 heure
- Compétences visées : se surveiller soi-même

ATELIER COLLECTIF 16 : Prise en charge sociale
- Animé par une assistante sociale
- Durée : 30 minutes
- Compétences visées : connaitre les prises en charge

ATELIER COLLECTIF 17 : Alimentation
- Animé par un diététicien
- Durée : 30 minutes
- Compétences visées : évaluer ses connaissances

ATELIER COLLECTIF 18 : Cas concrets
- Animé par un médecin, un infirmier et un diététicien
- Durée : 1 heure
- Compétences visées : savoir réagir en pratique

ATELIER COLLECTIF 19 : Vérification des acquis
- Animé par un médecin, un infirmier, un diététicien et un psychologue
- Durée : 1h30

ATELIER COLLECTIF 20 : Alimentation
- Animé par un diététicien, un infirmier et un médecin
- Durée : 30 minutes
- Compétences visées : mieux choisir son alimentation

ATELIER COLLECTIF 21 : Alimentation
- Animé par un diététicien, un infirmier et un médecin
- Durée : 1h30
- Compétences visées : remplacer le sel

ATELIER COLLECTIF 22 :
- Animé par un diététicien, un infirmier et un médecin
- Durée : 30 minutes
- Compétences visées : remplacer certains aliments

ATELIER COLLECTIF 23 : Compétences Psychosociales
- Animé par un médecin, un infirmier, un psychologue et un diététicien
- Durée : 30 minutes
- Compétences visées : améliorer sa qualité de vie

ATELIER COLLECTIF 20 : Compétences Psychosociales
- Animé par un médecin, un infirmier, un psychologue et un diététicien
- Durée : 1h30 + 30 minutes
- Compétences visées : mieux faire face en pratique

ATELIER INDIVIDUEL 21 : Evaluation
- Réalisé avec le médecin, l'infirmier et le diététicien
- Durée : 45 minute

ATELIER INDIVIDUEL 22 : Diététique
- Réalisé avec un diététicien et un médecin
- Durée : 1h30
- Compétences visées : suivre une alimentation personnalisée

ATELIER INDIVIDUEL 23 : Suivi
- Animé par un médecin
- Durée : 30 minutes ou plus selon les besoin

ATELIER COLLECTIF 24 : Conclusion 1
- Animé par un médecin
- Durée : 1h30
- Compétences visées : être au courant de l'actualité des FDR

ATELIER COLLECTIF 25 : Conclusion 2
- Animé par un médecin, un infirmier, un psychologue, un diététicien
- Durée : 1 heure
- Compétences visées : mieux faire face en pratique

ATELIER COLLECTIF 26 : Conclusion 3
- Animé par un médecin, un infirmier, un diététicien, un psychologue, une assistante sociale
- Durée : 30 minutes
- Compétences visées : entretenir la convivialité

* Suivi à la fin des séances
- Séance individuelle d’évaluation des compétences et de l’avancement du projet de changement

* Coordination
- Dossier patient sous format papier comprenant les détails de tous les éléments de prise en charge et support pour informatisation des données
- Coordination entre les intervenants du programme par des réunions d'échanges avant et après les séances d'ETP (actualisation continue du dossier spécifique ETP)
- Réunions d'information du médecin traitant
- Courriers au médecin traitant à l'entrée et à la sortie du patient du programme
- Contacts téléphoniques avec le médecin traitant

* Éthique, confidentialité, déontologie
- Recueil du consentement du patient (avec une partie relative à l'utilisation des données informatisées)
- Information du patient concernant la possibilité de quitter le programme à tout moment sans préjudice
- Confidentialité assurée selon les procédures habituelles en vigueur à l'AP-HM
- Engagement de confidentialité et charte de déontologie AP-HM pour tous les intervenants du programme

ARS PACA, Professionnels de l'équipe d'ETP (médecin, diététicienne, infirmière DE, cadres de santé, assistante sociale, psychologue, patient expert, patient ressource), Association Régionale des Greffés du Cœur, association l'Alliance du Cœur

2019

2023

4 ans, décembre 2019 à novembre 2023

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

30 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Diagnostic d'éducation, livret de suivi

Photo langage, personnage mosaïque, chevalet illustré, schémas, cartes alimentaires, documentation, autocollants, grille radar, supermarché virtuel, cas cliniques, jeux, diaporamas, brochures, matériel d'autosurveillance

Les patients sont informés de l'existence du programme au cours des diverses consultations, lors d'une hospitalisation, par des affiches et par un document spécifique qui sera actualisé (dépliant).
L'information sera diffusée auprès des médecins traitants sous la forme de réunions.
Il existe une page spécifique sur le site internet de la Consultation de Prévention des Risques Vasculaires : http://cprv.pagesperso-orange.fr/

AUTO ÉVALUATION ANNUELLE

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
* Effets du programme sur l'équipe
* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
* Évolutions du programme
* Perspectives

Centre de soins, établissement de santé

Pôle cardio-vasculaire et thoracique, Département de chirurgie vasculaire - médecine vasculaire

Territorial

Marseille

Marseille

CARDIOVASCULAIRE - Programme d'actions de réduction des risques cardiovasculaires, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques