Offre de service aux médecins traitants par les centres d'examens de santé (CES) - Éducation thérapeutique des patients atteints de Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) - Toulon

Médicament, Maladies chroniques (autres)

Appareil respiratoire [Pathologie], Bronchopneumopathie obstructive

En ambulatoire

Les centres d'examens de santé (CES), financés par l'Assurance Maladie, sont spécialisés dans l'offre en médecine préventive (examen périodique de santé, dépistage, éducation pour la santé…).
Au niveau national, la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) a souhaité, dans la continuité de la démarche initiée en 2008 pour les patients diabétiques (offre de service aux médecins traitants dont l’évaluation a été très favorable), élargir l’offre d’ETP dans les centres d’examens de santé (CES) aux pathologies respiratoires avec dans un 1er temps une expérimentation pour les patients atteints de BPCO dans 19 CES volontaires. Cette expérimentation vise à évaluer la faisabilité de cette nouvelle offre de service aux MT avant éventuelle extension à de nouveaux CES.
En avril 2011, ce programme national a fait l'objet d'une autorisation par l'ARS de Rhône Alpes pour les CES de Toulon et Marseille (cf. programme intitulé " Offre de service aux médecins traitants par les centres d'examens de santé (CES) - Éducation thérapeutique des patients atteints de Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) - Marseille")

* Objectif général
- Permettre aux patients atteints de BPCO de devenir acteurs de leur prise en charge

* Objectif opérationnels
- Aider le patient et son entourage à comprendre la maladie, son traitement et les modalités de coopération avec les soignants
- Acquérir des compétences en partenariat avec les soignants
- Améliorer l'observance thérapeutique et diminuer l'incidence des complications à court, moyen et long terme
- Faciliter l'intervention du médecin traitant

* Recrutement des patients : à l’issue de l’examen périodique de santé, invitation des patients à participer au programme

* Avis du médecin traitant

* Entretien personnalisé
- Connaissance du patient
- Formulation avec les patients des objectifs prioritaires et compétences à acquérir adaptés à son projet de vie

* 3 ateliers collectifs + un 4ème atelier proposé systématiquement aux fumeurs ( ouvert aux non fumeurs s’ils le souhaitent)
- 6 à 10 personnes par atelier (jusqu'à 14 si l'entourage souhaite participer)
- Animés par une équipe pluridisciplinaire
- Durée : entre 2 et 3h par atelier à raison d'un atelier par semaine environ
- Atelier 1 : "Mieux connaitre sa BPCO" (comprendre la BPCO, ses causes et les risques de complications)
- Atelier 2 : "Agir sur le suivi et l'évolution de sa BPCO" (connaitre l'intérêt de son traitement, savoir identifier les signes d'alerte et agir en conséquence)
- Atelier 3 : "Maintenir son activité au quotidien" (repérer les activités quotidiennes à maintenir et mettre en place de nouvelles activités physiques)
- Atelier proposé aux fumeurs : "Le tabac, parlons-en" (point sur sa consommation et ses habitudes, connaissance des aides au sevrage tabagique)

* Suivi
- Au terme du dernier atelier, sous forme d'entretien individuel
- Validation des objectifs éducatifs élaborés lors de l'entretien personnalisé ou révision des objectifs si nécessaire
- Echange sur les objectifs à poursuivre, les moyens et stratégies à mettre en oeuvre pour les atteindre
- 6 mois après le programme : invitation du patient à faire un point sur ses compétences d'auto-soin et d'auto-adaptation en lien avec les objectifs et les compétences qui restent à consolider

* Echanges avec les médecins traitants (MT) prévus et formalisés à chaque étape clé du programme
- Au moment de l'inclusion du patient qui ne peut se faire qu'après avis favorable écrit du MT
- A l'issue de l'entretien personnalisé et à la fin des ateliers: courrier d'information adressé au MT
- Synthèse adressée à l'occasion du bilan de suivi à 6 mois afin d'aider le médecin dans la poursuite de la prise en charge
- Outre les échanges formalisés, le MT est informé de toute difficulté particulière rencontrée avec son patient dans le déroulement du programme

* Coordination
- Equipe pluridisciplinaire interne à la structure, sous l'autorité du médecin responsable
- Coordination entre les différents CES concernés par le CNAMTS avec l'appui du CETAF
- Coordination interne à l'équipe, briefing avant chaque session d'ateleir et réunions régulières avec le coordonnateur

* Confidentialité
- Confidentialité des données reposant sur les règles propres aux organismes d'Assurance Maladie
- Consentement écrit du patient systématiquement recueilli y compris pour les échanges avec le médecin traitant et l'exploitation des données à des fins d'évaluation

ARS Rhône-Alpes, ARS PACA, médecins traitants, soignants, entourage

2015

2019

4 ans (renouvelé le 26/04/15)

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients

30 patients par an

Etude et recherche, Coordination locale, Travail en réseau, Education thérapeutique

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
- Mobilisation des patients ciblés sur les programmes d'ETP
- Amélioration de la qualité de vie
- Meilleure connaissance de la pathologie
- Modification de certains comportements à risque (tabagisme)
- Mise en œuvre d’objectifs opérationnels

* Effets du programme sur l'équipe
- Formation des membres de l'équipe à l'ETP et formations spécifiques
- Satisfaction et implication des équipes
- Retombées positives sur l'ensemble du centre de santé et des autres professionnels
- Diversité et richesses des échanges avec les patients
- Amélioration des échanges patient-soignant
- Importance des liens interdisciplinaires tissés au sein de l’équipe

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Lien avec le médecin traitant
- Action nationale d’accompagnement "Prévention" auprès de tous les médecins généralistes mise en place par la Cnam

* Évolutions du programme
- Questionnaire de repérage modifié en adéquation avec les recommandations de la HAS
- Dossier patient à l’entrée enrichi avec des données sur la pathologie BPCO (échelle de dyspnée, vaccinations, exacerbations, résultats spirométriques, statut tabagique)
- Dossier patient au suivi à 6 mois enrichi avec des données concernant le statut tabagique, la mesure de CO expiré, la biométrie, la perception de la santé, l’activité physique, des données sur la pathologie BPCO et la dyspnée, la compliance au suivi médical
- Evaluation des compétences au diagnostic éducatif, au bilan d’atelier et au suivi à 6 mois
- Actualisation des objectifs et du contenu de l’atelier n°3 « Maintenir son activité physique au quotidien
- Modification du critère d’âge : toute personne à partir de 18 ans est éligible au programme ETP BPCO
- Accord oral du médecin traitant
- Renforcement de l’entrée par l’accès direct
- Modalités d’animation des ateliers : l’animation d’un atelier peut être réalisée par un seul professionnel du CES, dans le cas d’un petit groupe de participants à l’atelier (moins de 8)

* Perspectives
- Axer de manière privilégiée les programmes d’ETP sur les compétences psycho-sociales des patients,
- Promouvoir une plus forte participation des patients auprès des équipes éducatives et des patients, ou lors de la formation des professionnels,
- Développer la dimension des inégalités sociales de santé dans les programmes soumis à autorisation, en adaptant les programmes pour prendre en charge plus de personnes vulnérables et en tenant compte des travaux sur la littératie en santé,
- Améliorer la lisibilité des offres d’ETP en adoptant une approche transversale et coordonnée au sein des territoires

Centre de soins, établissement de santé

Centre d'examen de santé de Toulon

Territorial

Toulon

Toulon-Hyères

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques