Mieux vivre mon diabète en pays d’Arles - Programme d'éducation thérapeutique des patients diabétiques

Nutrition (alimentation et activité physique), Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2

Au cours d’une d'hospitalisation

Le programme a été réalisé par une cellule d'éducation thérapeutique du patient diabétique constituée d'un médecin diabétologue, de 3 infirmières, et d'une diététicienne. 50 patients ont bénéficié de ce type de prise en charge en 2009/2010

* Objectifs généraux
- Améliorer les marqueurs d'équilibre du diabète (HbA1c, glycémie moyenne)
- Améliorer les marqueurs de risque cardiovasculaires (LDL cholestérol-microalbuminurie)
- Améliorer l'observance thérapeutique et alimentaire des patients
- Diminuer les risques de iatrogénie des traitements antidiabétiques
- Diminuer les complications dégénératives du diabète

* Objectifs opérationnels
- Faciliter l'autonomie des patients dans la gestion de sa maladie et l'impliquer dans ses prises de décision
- Aider le patient et ses proches à l'acceptation de sa maladie et à ses contraintes avec une prise en charge globale
- Cibler les raisons de la non observance ou non compliance au suivi et/ou au traitement
- Permettre une offre d'ETP pour les médecins généralistes ou spécialistes, les infirmières ou podologues de la ville
- Renforcer les liens avec les réseaux existants sur le diabète (Diabaix)

* Présentation de l'ETP, diagnostic éducatif (entretien lors d’une consultation d’une heure)
- Sensibilisation du patient à la nécessité d'être éduqué
- connaître le patient, ce qu’il sait, ce qu’il croit, ce qu’il veut…
- Explication sommaire de la maladie
- Approche des complications
- proposition d’une échelle motivationnelle pour définir deux objectifs prioritaires

* Staff initial
- Rassemblement de tous les intervenants de la cellule éducative
- validation des objectifs choisis par le patient et le soignant

* Elaboration d’un programme personnalisé en fonction des thèmes choisis, composé de séances individuelles et de séances collectives

* Ateliers proposés en individuel
- Généralités, traitements, complications
- Diététique : enquête alimentaire, comportement alimentaire, bilan diététique personnalisé
- Gestuelle auto surveillance
- Gestuelle insuline
- Adaptation des doses d’insuline
- Conduite à tenir en cas d’hypo ou d’hyperglycémie

* Séances collectives
- Risques Cardio vasculaires, complications,
- Diététique : lecture étiquettes, visualisation plats photographiés pour l’aide à la quantification visuelle, aliments factices, repas au self dans la vraie vie, gestion du ramadan
- Traitements, mécanismes d’action et hypoglycémie
- Pied diabétique
- Photo langage avec diabétologue, IDE, diététicienne et psychologue
- Activité physique avec un professeur d’activité physique adapté : marche sur un parcours balisé

* Staff de synthèse
- Réévaluation des objectifs initialement définis et acquisition
- Proposition de suivi téléphonique ou par courriel ou mise en place de nouveaux objectifs et complément d'éducation proposé au patient (en projet)

* Coordination et déontologie des professionnels de santé
- Charte éthique d'éducation thérapeutique
- Protocole de confidentialité (procédure d'information du patient, lettre de consentement)
- Coordination interne : réunion bimensuelle des acteurs impliqués et discussion à propos de tous patients ayant bénéficié d'un diagnostic éducatif. Éventuellement, discussion des dossiers à un mois de l'ETP pour ceux qui posent problème
- Coordination externe : compte-rendu envoyé au patient, aux médecins libéraux généralistes et spécialistes

ARS PACA, DIABAIX, médecins libéraux généralistes et spécialistes, équipe pluridisciplinaire de la cellule éducative (médecin endocrinologue-diabétologue, infirmières, diététiciennes, psychologue, cadre de santé)

2015

2019

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

50 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Diagnostic éducatif, questionnaires, échelle motivationnelle

Documents DIABAIX, Diagnostic éducatif, photos, lecteurs glycémie capillaire, stylos à insuline, feuille d'adaptation, Métaplan, diaporamas, conversation Map, aliments réels ou factices, fiches diététiques

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
- Renforcement de compétences
- Enthousiasme
- Initiation d'une activité physique ou poursuite de leur activité plus régulièrement
- Modification des habitudes alimentaires comme suppression du grignotage, diminution des apports en sucre rapide, meilleure gestion des matières grasses
- Meilleure compréhension du mécanisme de leur maladie
- Prise de conscience des facteurs environnementaux qui favorisent le diabète
- Rupture avec l'isolement du fait de la dynamique de groupe
- Renforcement de la motivation par l'effet de groupe
- Amélioration des paramètres métaboliques : réduction de l'hémoglobine glyquée
- Perte de poids
- Acquisition de connaissances sur l'alimentation

* Effets du programme sur l'équipe
- Formation des membres de l'équipe
- Stabilité de l'équipe jusqu'en 2016 permettant le renforcement des compétences acquises et la coordination d'équipe
- Changement important au sein de l'équipe dû à des absences
- Temps médical limité pour l'activité

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Communications sur les programmes faites lors des réunions des cadres de santé et de la Commission de Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-techniques
- Plaquettes d’information du programme disponibles à l’accueil de l’établissement et au sein de la consultation de diabétologie, dans le secrétariat et dans le service de médecine
- Participation à la formation interne de "sensibilisation à l’ETP"
- Participation aux différentes journées annuelles de la prévention et à d'autres évènements pour présenter le programme (stand sur le marché arlésien, conférence du médecin, réunion avec les pharmaciens et infirmiers libéraux de la ville...)
- Communication via le journal du centre hospitalier d'Arles
- Promotion réalisée par les patients bénéficiaires eux mêmes auprès d'autres patients
- Mais peu d'adressage par les professionnels libéraux

* Évolutions du programme
- Nouveaux outils mis en route en fin 2017 pour faciliter le recueil des données des patients (un guide d’entretien)
- Déménagement des locaux et de l'organisation du programme entrainant des difficultés
- Multiplication du nombre d'ateliers pour répondre à la demande
- Création d'un atelier "Diabète et ramadan"
- Modification du contenu de l'atelier médicament "Les traitements, comment ça marche ?" vers plus de simplification
- Création d'un atelier "Mieux vivre ma maladie au quotidien"
- Modification des questionnaires de satisfaction
- Mise en place d'une relance téléphonique pour diminuer l'absentéisme
- Dématérialisation des outils de gestion

* Perspectives
- Améliorer l'envoi du courrier de sortie au médecin traitant

Centre de soins, établissement de santé

Service de médecine du centre hospitalier d'Arles dans le secteur d'hôpital de jour; Patients vus en consultation

Territorial

Arles

Arles

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, NUTRITION - Programme national nutrition santé (2011-2015)