Éducation thérapeutique du patient - Maladies cardiovasculaires

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Artériopathie oblitérante des membres inférieurs, Cardiopathie, Insuffisance cardiaque, Risques cardiovasculaires

En ambulatoire

L’hôpital de Toulon développe depuis plusieurs années un programme d’éducation thérapeutique du patient sur les pathologies cardiovasculaires. Depuis le début de l’année 2012, un partenariat avec la MSA est formalisé, afin de mettre en œuvre le programme spécifique de la MSA sur les maladies cardiovasculaires.
Les pathologies ciblées par le programme sont les suivantes : Pathologie coronarienne, Insuffisance cardiaque, hypertension artérielle, Artériopathie oblitérante des membres inférieurs, facteurs de risque cardiovasculaires, traitement anticoagulant

* Objectif général
- Améliorer la prise en charge des maladies cardiovasculaires en favorisant la mobilisation (engagement) du patient dans une démarche spécifique de prise en charge de ses facteurs de risque et de ses pathologies

* Objectifs spécifiques
- Comprendre sa maladie et son traitement
- Adopter une alimentation équilibrée, un régime pauvre en graisse, un régime pauvre en sel
- Mettre en place une activité physique adaptée
- Initier un sevrage tabagique
- Gérer son stress
- Assurer son auto-surveillance et sa sécurité
- Respecter l'observance médicamenteuse

* Recrutement des patients
- A tous les patients qui ont une maladie artérielle athéromateuse de type coronaropathies, artériopathie des membres inférieurs, sténoses carotidiennes et patients ayant une hypertension artérielle
- Lors d’une hospitalisation (déclaration de la maladie ou récidive)
- Lors d’une consultation médicale de suivi en cabinet de ville ou hospitalier
- Tous les soignants peuvent adresser leurs patients (IDE, kinés, diététiciens…)
- Sur sa propre initiative un patient peut prendre contact avec l’équipe d’éducation

* Programme éducatif
1 – La consultation individuelle : (1h)
- Premier contact avec le patient pour la réalisation du diagnostic éducatif : temps d’écoute qui permet au patient d’exprimer ses attentes, son vécu de la maladie, ce qu’il a compris de sa maladie
- Évaluation des compétences du patient et négociation du contrat éducatif

2 – Les ateliers : (en groupe de 5 à 7 patients, sur 3 demi-journées de 14h à 17h )
- Module 1 « Comprendre sa maladie et son traitement » : mécanisme de l'infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, artériopathie des membres inférieurs, HTA, insuffisance cardiaque, liens entre sa pathologie et les facteurs de risque cardiovasculaire, identification par le patient de ses propres facteurs de risque, conséquences de l'association des facteurs de risque, objectifs fixés avec le médecin (pour la tension artérielle, la glycémie, les triglycérides, le cholestérol), actions à entreprendre en priorité pour réduire ses facteurs de risque, planification de la prise en charge de ses facteurs de risque
- Module 2 « Nutrition diététique » : connaissance des groupes alimentaires, des aliments à réduire ou à privilégier dans ses repas, adopter une alimentation équilibrée, un régime pauvre en graisse, un régime pauvre en sel
- Module 3 « Activité physique » : les bienfaits de l’activité physique, planifier une activité physique régulière et adaptée à sa situation
- Module 5 « Vigilance et auto surveillance » : exercer son autosurveillance. identifier ses signes d’alerte
- Module 6 « Traitement » : connaissance des médicaments et gestion de son traitement : connaitre et comprendre les buts de ses médicaments et leurs effets secondaires, gérer la prise de ses médicaments
Les séances sont animées par 2 éducateurs (médecin, infirmière, diététicienne selon besoins)
Selon les besoins, deux modules complémentaires sont proposés : « Sevrage tabagique », « Gérer son stress »
3 - En entretien individuel : évaluation

* Coordination
- Réunion de l'équipe, une fois par mois : point sur l'organisation et le déroulement du programme, exploitation des résultats des évaluations des séances, mise en place des actions d'amélioration, planification de la réalisation du programme, développement de la communication externe, travail sur le "profil" des nouveaux patients
- Traçabilité grâce au dossier d'éducation établi pour chaque patient et comprenant le diagnostic d'éducation, le niveau d'atteinte des objectifs pédagogiques, le compte-rendu éducatif

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Explication formalisée de la notion d’éducation thérapeutique
- Charte d'éthique formalisée
- Rappel des règles de confidentialité oralement en début de séance collective (confidentialité de ce qui se passe dans l'atelier, respect mutuel, absence de jugement, accord de chacun sur sa participation, liberté de s'exprimer ou non au cours de l'atelier)

ARS PACA, Equipe Educative Maladie CardioVasculaire Toulon
MSA des Bouches-du-Rhônes, Fédération Provence-Azur, professionnels de santé du service (médecin, cadres IDE, infirmières, diététiciennes, kinésithérapeute)

2011

2014

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants

40 à 70 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Diagnostic d'éducation, dossier d'éducation

Documentation diverse, classeur imagier, cartes images alimentaires, photolangage, tapis de jeu...

Dépliant spécifique à destination des soignants (salle d'attente du CHITS, cabinets de médecine générale cardivasculaire neurologique et médecine vasculaire, pharmacies, centre documentaire du CoDES 83), communiqué de presse dans Var Matin, dépliant sur l'ETP à destination du patient

ÉVALUATION ANNUELLE
* Indicateurs quantitatifs
- Nombre de patients inclus dans le programme : 37 en 2012, 72 en 2014

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients
- L’ensemble des patients consultés ont modifiés leurs pratiques dans la vie de tous les jours avec au moins un changement concernant le plus souvent la reprise d’une activité physique ou la modification de l’alimentation
- Le vécu de la maladie a été peu modifié, ainsi que les rapports aux autres (proches, médecin traitant)
- Pour la majorité des patients, les modifications de comportement sont liées au fait d’avoir suivi le programme

* Effets sur le fonctionnement de l'équipe
- Le travail de l’équipe s’est enrichi de supports spécifiques, et de moment de rencontres afin de communiquer le plus efficacement possibles sur les problématiques des patients
- L’équipe a éprouvé le besoin d’enrichir le programme par l’apport de connaissances supplémentaires (deux éducateurs ont fait une formation complémentaire spécifique en éducation) et les ateliers supplémentaires (stress, tabac) ont été de plus en plus fréquemment réalisés à la demande des patients

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Le programme semble peu intégré dans l’offre de soin (tant en amont qu’en aval) :
. aucun médecin cardiologue n’adresse de patients
. les infirmières qui adressent sont toujours les mêmes (2 personnes)
. il n’y a aucun retour du corps soignant (médecin traitant ou autre soignant)
. il n’y a pas de suivi éducatif par le médecin traitant dans les suites des ateliers
. il n’y a pas de communication institutionnelle

* Evolution du programme éducatif
- La réalisation d’un support spécifique de diagnostic éducatif a permis de centrer l’approche sur le patient de façon synthétique avec une transmission aisée entre les membres de l’équipe

* Perspectives
- Poursuivre au maximum la professionnalisation des membres de l’équipe (par l’obtention de diplômes d’éducations thérapeutique et mise à disposition d’un temps conséquent dédié à la pratique de l’ETP pour tous les membres de l’équipe)
- Travailler sur la communication intra et extra hospitalière sur l’éducation thérapeutique :
. Optimiser (personnaliser) les lettres d’inclusion et de fin de programme destinés au médecin traitant
. Structurer le site internet hospitalier (dans les limites imposées par son architecture)

Centre de soins, établissement de santé

Hôpital Sainte Musse

Territorial, Communal

Toulon

Toulon-Hyères

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques