Projet d'éducation thérapeutique ambulatoire du patient en surpoids ou obèse

Nutrition (alimentation et activité physique), Maladies chroniques (autres)

Maladie de la nutrition, Obésité

En ambulatoire

Au centre hospitalier de Grasse, 51 patients présentant une obésité ont été vus en consultation ambulatoire en 2009. Les professionnels constatent que les patients présentant un diabète type 2 sont plus observant sur le traitement que sur les mesures hygiéno-diététiques. L’IMC pour l’ensemble des personnes prises en charge est en moyenne supérieur à 37. Certaines personnes présentent une obésité morbide avec IMC > 46. La population est majoritairement féminine, de classe moyenne et de milieu socioculturel déficient avec des états dépressifs. L’enjeu en diabétologie comme en nutrition est la prévention des complications en favorisant le retour à des activités normales pour un meilleur équilibre social, familial et professionnel.
L'équipe médicale et soignante est consciente de la nécessité d'accompagner le patient souffrant de surcharge pondérale, dans une démarche personnelle.

* Objectifs généraux
- Aider le patient à améliorer sa santé sur le plan biologique et clinique, ainsi que sa qualité de vie
- Prévenir les complications liées à l'obésité

* Objectifs opérationnels
- Aider le patient à mieux comprendre sa maladie et son traitement
- Aider le patient à acquérir des compétences lui permettant de réajuster son comportement au regard des mesures hygiéno-diététiques nécessaires à l'amélioration de sa qualité de vie

* Consultation initiale
- Consultation médicale (endocrinologue)
- Sur recommandation du médecin traitant ou d'un praticien hospitalier ou au terme d'un séjour hospitalier
- Réalisation du bilan biologique et clinique du patient
- Proposition de l'ETP, explication du programme (intérêts, déroulement, intervenants
- Prise de rendez-vous pour le diagnostic éducatif avec l'infirmière d'éducation ou le médecin

* Diagnostic éducatif (avec synthèse écrite)
- Connaître le patient, ses attentes, ses besoins, ses priorités
- Formuler les compétences à acquérir ou mobiliser
- Identifier les ressources, les obstacles, les solutions possibles

* Programme personnalisé d'ETP
- Découle d'une négociation entre le patient, le médecin et l'infirmière d'éducation, des compétences d'auto-soins et d'adaptation à acquérir ainsi que des priorités d'apprentissages à envisager

* Séances individuelles
- IDE / diététicienne : valoriser les savoirs et compétences du patient, mettre en œuvre des modifications de son mode de vie tel que l'équilibre diététique ou la reprise d'une activité physique, impliquer l'entourage, travailler sur la capacité du patient à se fixer des buts, à faire des choix, à se connaître, comprendre son corps, gérer ses émotions, s'observer, s'évaluer, réajuster et se renforcer pour prendre les bonnes décisions, connaître les habitudes du patient (alimentation, activité physique, émotions), élaborer un programme alimentaire personnalisé, évaluer ses connaissances
- Psychologue : travailler sur les compétences d'adaptation, cerner les facteurs et les situations encourageant les troubles alimentaires, développer l'expression verbale plutôt que l'ingestion, repérer les sensations corporelles et émotions et adapter son comportement, permettre au patient de trouver ses propres réponses évitant l'acte de manger

* Séances collectives
- 3 ateliers avec la psychologue et l'infirmière d'éducation dont un avec la diététicienne et un atelier de sensibilisation à l'activité physique
- Identification d'un objectif commun à l'ensemble des participants à partir des entretiens individuels
- Participation éventuelle des "aidants" des patients
- Animations sur les règles hygièno-diététiques, réalisation de la liste des provisions pour la semaine, choix dans la carte des menus, démonstration de gestes à réaliser, conseils journaliers, astuces pour une activité physique régulière

* Evaluation individuelle de l'ETP
- Concertée entre le patient et les professionnels impliqués dans la prise en charge
- Evaluant les compétences acquises et l'atteinte de l'objectif personnel du patient
- Evaluant la satisfaction et l'ensemble du programme
- Comprenant un bilan et une observation de la psychologue sur ce que renvoie le patient, sur son renforcement narcissique, l'estime de soi, les motivations du patient

* Coordination, confidentialité et déontologie des professionnels
- Réunions préparatoires, de concertation
- Calendrier, outils de planification des séquences éducatives et collectives
- Document de suivi du déroulement du programme
- Réunions d'information sur le programme et courriers (associations d'usagers, médecins traitants, représentants des usagers)
- Calendrier des réunions pluridisciplinaires prévues au programme (évaluation / réajustement)
- Communication du diagnostic éducatif et bilan de programme adressés au médecin traitant avec accord du patient + proposition d'ETP de renfort ou de suivi / suivi du patient en ville
- Information du patient et recueil de son consentement pour son entrée dans le programme et pour la transmission de l'information entre membres de l'équipe d'éducation et avec les autres professionnels de santé
- Charte de confidentialité et de déontologie

Equipe éducative : médecin endocrinologue, infirmières, diététicienne, cadre de santé, psychologue, coach sportif, patients experts, secrétaire ; Association Obésité Handicap Le poids des maux

2010

2014

4 ans (renouvelé le 20/12/2014)

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants

20 à 50 personnes par an

Travail en réseau, Education thérapeutique

Diagnostic éducatif, dossier spécifique d'ETP

Carnet alimentaire, photolangage, métaplan, vidéo, remue-méninges, carte des menus

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme sur les bénéficiaires
- Amélioration de leur qualité de vie et clarification de leurs besoins et leurs difficultés au fil du temps
- Meilleure gestion de l'alimentation : comportement, équilibre, qualité, quantité, organisation des courses, lecture des étiquettes, sentiment de satiété, diminution des grignotages, augmentation du temps des repas
- Stabilisation ou une perte de poids
- Amélioration de la prévention des complications de l’obésité avec une normalisation des constantes biologiques
- 71% des patients ont perdu du poids pendant la durée du programme en 2013, 57% en 2012
- Aucun patient n’a été hospitalisé lors d’un programme ETP de 2011 à 2013
- Résultats des entretiens individuels :
. Meilleures communication et gestion des émotions sans passer par l’acte alimentaire
. Meilleures image et estime d’eux-mêmes
. Développement de liens sociaux (personnels, professionnels, publics, …)
- Pris de conscience et intégration de l’intérêt de l’activité physique : mise en place d'une activité sportive adaptée et régulière
- Patients en demande pour poursuivre les séances collectives et continuer d'échanger avec d’autres personnes
-Principaux motifs d’abandons : l’activité professionnelle, la santé (Chirurgie du genou, bronchites à répétition, …), la perte de motivation, la famille
- Patients satisfaits du caractère pluridisciplinaire
- Évaluation à distance prévue : appel des patients 6 mois, 1 an et 2 ans après la fin du programme

* Effets du programme sur l'équipe ETP
- Mise en place d’une équipe pluridisciplinaire
- Développement d'une l’activité en 2014 avec une file active de 50 patients
- Evolution et visibilité des étapes traversées grâce à la traçabilité : accessibilité à toute l’équipe des réflexions et analyses parcourues
- Interrogations régulière de l'équipe sur ce qu’elle fait et comment elle le fait dans une prescriptive de progression et d’amélioration
- Créativité impulsée dans les pratiques professionnelles individuelles et collectives
- Acquis d'une écoute active empathique et bienveillante envers les bénéficiaires
- Adaptation de l’équipe à la personnalité et aux besoins des patients
- Révision et adaptation régulière des documents pédagogiques en fonction des expériences du programme
- Construction d'une éthique commune avec un discours approprié, un climat de confiance
- Dynamique d’équipe basée sur la consistance et la cohérence des contenus, la complémentarité des rôles et le partage d’informations
- Pluridisciplinarité a permis une meilleure organisation dans la prise en charge des patients

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Au fil des années, les médecins traitants orientent de plus en plus de patients vers le programme
- Aucun des médecins traitants sollicités n’est venu au bilan de son ou ses patient(s)
- Un médecin traitant s’est déplacé en avril 2014 pour rencontrer l’équipe et connaitre contenu du programme ETP
- Chirurgiens digestifs plus enclins à proposer à leurs patients de suivre un programme d’ETP avant une éventuelle intervention
- Véritable coopération avec le service de Pneumologie du CHG (apnée du sommeil)
- Certains patients diabétiques de type II bénéficient également de l’atelier diabète du Centre Hospitalier de GRASSE (médecin référent et la diététicienne étant communs aux deux équipes)
- Développement de la connaissance de l’existence du programme ETP Obésité dans les différents services du CHG, auprès des différents médecins traitants et par d’anciens patients satisfaits des programmes précédents (bouche à oreille)
- Lien vers les associations ou structures extérieures est à développer : dissolution de l’association Obésité Handicap à Nice et manque de structure organisationnelle pour l'association Equilibre à Mouans-Sartoux

* Evolution du programme
- Mobilisation de l'équipe sur le développement des compétences psycho-sociales : entretiens centrés sur le patient, déroulement des séances collectives ciblées sur l’estime de soi avec des techniques d’expression et d’affirmation de soi
- Difficulté pour les patients de se libérer sur leurs horaires de travail : adaptation des horaires, regroupement des rendez-vous et des séances collectives sur une même journée
- Une ligne téléphonique consacrée uniquement à l’ETP est actuellement en demande auprès de la direction du CHG
- Séances collectives rappelées par des relances téléphoniques ou SMS du secrétariat
- Élaboration d'un calendrier individualisé et synthétique des rendez-vous remis au patient
- Cahier de liaison destiné aux réflexions des professionnels mis à la disposition de l’équipe au secrétariat
- Evolution de la file active des patients engagés dans le programme ETP : de 20 à 50 patients
- Diminution des abandons au programme et augmentation du nombre de patients par groupe
- Création et amélioration des documents de l'ETP
- Réajustement des thèmes et de la fréquence des séances collectives
- Repas thérapeutique mis en place entre les patients et les professionnels lors de la dernière séance collective
- Participation d’anciens patients des programmes précédents appréciée des nouveaux patients
- Augmentation du temps de la coach sportive et organisation du temps de travail de la diététicienne

* Perspectives
- Au vue des effets et résultats positifs sur les patients, de la demande croissante locale des patients, il est indispensable et nécessaire de poursuivre ce programme d’ETP
- Amélioration de l'information sur l'existence du programme : mise en place d'une réunion d'information aux médecins traitant
- Etablissement d'un réseau extérieur plus large afin d’orienter les patients en fin de programme vers des structures ou des professionnels adaptés
- Echanges de pratiques avec d'autres équipe ETP
- Création d'un lien avec le service de chirurgie bariatrique du CHG
- Proposition d'un ETP de suivi, en plus de l’ETP de renfort
- Formation permanente et complémentaire de l’équipe nécessaire

Centre de soins, établissement de santé

Centre hospitalier de Grasse - Service de gastro-entérologie-endocrinologie-nutrition - Salle d’Education Thérapeutique

Territorial

Grasse

Cannes-Grasse

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, OBESITE - Plan Obésité, NUTRITION - Programme national nutrition santé (2011-2015)