Éducation thérapeutique du patient diabétique de type 1 ou type 2

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2

En ambulatoire

Le programme de prise en charge éducative des patients diabétiques de type 1 ou 2 a été établi par l’équipe médicale et paramédicale depuis les années 1990. Il est autorisé et financé depuis décembre 2010. Il est régulièrement réajusté selon les recommandations de bonnes pratiques et des autorités de santé.
Il s’intègre entièrement dans la stratégie thérapeutique du diabète de type 1 et de type 2 en terme de prévention primaire et secondaire des complications liées au diabète.
Le suivi éducatif est impératif pour poursuivre ou renforcer les acquis du programme et favoriser les changements de comportement favorables à la santé dans le champ de l’activité physique, de l’alimentation, du vécu de la maladie.

* Objectifs généraux
- Améliorer la qualité de vie des patients diabétiques de type 1 et 2

* Objectifs intermédiaires
- Obtenir un équilibre glycémique optimal
- Prévenir les complications aiguës et chroniques

* Objectif opérationnel
- Éduquer les patients diabétiques et leur entourage tout au long de leur parcours de soins

* Accessibilité du programme
- Tout patient diabétique de type 1 ou de type 2 adressé par son médecin traitant, son endocrinologue libéral ou hospitalier.

* Diagnostic éducatif initial
- Réalisé par l'infirmière d'ETP (1h) et la diététicienne (1h)
- Analyse du mode de vie des patients et des facteurs de vulnérabilité,
- Analyse des compétences d’auto soins et d’adaptation
- Définition d’objectifs prioritaires négociés avec le patient
- Élaboration d'une synthèse établie par l'ensemble des intervenants lors d’un staff hebdomadaire. Un courrier est adressé au médecin prescripteur de l’ETP

* Déroulement du programme
- Il existe des modules dédiés au type 1 ou au type 2 et des modules spécifiques au patient (stade évolutif de la maladie, mode de vie….)
- Ateliers en groupe (10 personnes maximum) d’une durée de 1 heure
- En cas de facteur de vulnérabilité une prise en charge en consultation individuelle peut être proposée

* Évaluation individuelle des compétences acquises
- Staff de coordination multidisciplinaire pour valider l’offre ETP et proposer si besoin un suivi
- Un courrier de synthèse est adressé au médecin prescripteur

* Coordination
- Dossier d’ETP commun informatisé en intranet accessible à tous les intervenants
- Staffs hebdomadaires multi professionnels à partir du dossier ETP du patient

* Éthique et confidentialité
- Formation en pédagogie active de tous les intervenants
- Intégration des recommandations HAS - INPES dans nos pratiques
- Recueil du consentement du patient éclairé avant l'entré dans le programme
- Charte de confidentialité signée par tous les intervenants et par le patient
- Charte de déontologie signée par les intervenants

Association Française des Diabétiques 06 ; Professionnels de santé de l'équipe éducative : diabétologues, infirmières, diététicienne, cadre de santé, psychologue ; Médecins libéraux

2011

2014

4 ans

Suivie

Adolescents (13-18 ans), Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

150 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Fiche de pré-inclusion des patients pour que les diabétologue et médecins traitants puissent orienter les patients vers le programme, dossier éducatif individuel informatisé et sur réseau Intranet

Cas cliniques ; Métaplan ; Ronde des décisions ; Jeux éducatifs ; Matériel thérapeutique ; Outils pédagogiques : Fourchettes et baskets, Alimentation atout prix

Site internet de l'hôpital ; Création de flyers renseignant sur les offres ETP joints systématiquement aux courriers médicaux

* Indicateurs quantitatifs
- Nombre d’intervenants : 8
- Nombre d’intervenants formé : 7
- Nombre de patients par an ayant bénéficié d’un diagnostic éducatif (entre 2011 et 2013) : 165 à 170 .
- Nombre de patients ayant bénéficié d’une offre ETP complète : 150 par an (131 en 2013)
- Taux de patients ayant bénéficié d’une offre de suivi ETP (approfondie ou régulière) : 55%

* Indicateurs qualitatifs
- Typologie des intervenant : infirmières, médecin, diététicienne, psychologue, secrétaire médicale
- Le dossier d’éducation thérapeutique, entièrement informatisé, est conçu de façon à ce que cet envoi soit systématique
- Le nombre de patients abandonnant l’offre ETP en cours est relativement faible (en moyenne 10 %)

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme sur les participants
- Satisfaction des bénéficiaires sur l’écoute des professionnels de santé, leur disponibilité et leur réactivité
- Équipe éducative stable « à taille humaine »
- Éducateur « référent » choisi comme accompagnant permet de créer une relation de confiance
- Les horaires d'ouverture (8h30 – 16h) ne facilite pas l’accès des personnes en activité
- Les indicateurs choisis initialement peu adaptés et trop réducteurs (HbA1C et poids) pour évaluer l’impact de l’ETP sur l’équilibre du diabète

* Effets du programme sur l'équipe éducative
- Forte cohésion de l’équipe autour du programme d’éducation thérapeutique
- Réelle dynamique au niveau individuel avec une forte implication dans le programme ETP : créativité, conception d'outils...
- Développement une réelle expertise professionnelle
- L’équipe a ressenti le besoin d’animer des séances en binôme afin de répondre de façon complémentaire
- L’atelier est organisé de façon à laisser un temps de préparation à l’éducateur
- Les staffs hebdomadaires sont devenus un vrai moment de concertation : partages d’expériences, conception de nouveaux outils...
- Difficulté d’organisation : planning « à la carte » très chronophage, majore le risque de perdus de vue, rend difficile la programmation de groupes homogènes et défavorise l'adhésion au programme
- Le dossier ETP n’est pas exploitable statistiquement
- Absence de rémunération nécessaire à la mise en place d'un programme ETP : manque de reconnaissance du temps requis et sentiment très fort de non reconnaissance de l'équipe éducative
- L’expertise en ETP demande un encadrement soutenu des nouveaux intervenants

* Implication du programme dans l'offre de soins locale
- L’envoi systématique d’un compte rendu de l’ETP aux médecins libéraux a permis de faire connaître cette activité et de favoriser la collaboration ville/hôpital
- Les médecins expriment leur satisfaction du programme qu’il trouve concret, adapté à leurs patients et en lien avec leur quotidien
- Le nombre de patients adressé par les médecins traitants en constante augmentation
- La gratuité de la prise en charge favorise l’accès des personnes défavorisées
- L’ouverture du centre 52 semaines par an permet au patient de choisir la période qui lui convient le mieux

* Évolution du programme au cours de sa réalisation
- Depuis Janvier 2014, participation de l’Association Française des Diabétiques aux réunions d’équipe pluridisciplinaire
- Inclusion d'une psychologue dans le programme
- Développement de nouveaux ateliers : sur les compétences d’adaptation, insulinothérapie fonctionnelle...
- Le dossier ETP informatisé a été réajusté plusieurs fois pour rendre compte la prise en charge des patients, leurs besoins, leur capacité d’apprentissage et leurs facteurs de vulnérabilité
- Les évaluations annuelles et l’expérience acquise au fil de temps ont permis un réajustement régulier de la mise en œuvre de notre programme ETP
- Évolution du planning « à la carte » : possibilité de suivre plusieurs ateliers sur la même journée ou au contraire sur plusieurs semaines

* Perspectives
- Amélioration de l’interactivité et le travail avec la psychologues dans les ateliers d’acquisition de compétences
- Création d'un centre d’Éducation Thérapeutique transversal au sein de l'hôpital dans le cadre du projet médical d’établissement par le cadre et le médecin coordonnateur
- Les intervenants doivent maîtriser les dimensions psycho-sociales de la maladie
- La communication sur nos programmes vis-à-vis des autres services hospitaliers est à développer
- Mieux cibler les objectifs des patients qui sont souvent trop larges
- Développer les ateliers sur les compétences d’adaptation en lien avec l’intégration de la psychologue dans l’équipe
- Changer les indicateurs retenus initialement (HbA1C et poids) pour d’autres qui rendent mieux compte des changements de comportements
- Réunion trimestrielle avec calendrier de travail en sous groupe
- Augmentation du temps de diététicienne et de psychologue
- Intégration dans l’équipe d’éducation thérapeutique d’un coach sportif.
- Amélioration des méthodes d’évaluation des ateliers
- Organisation d’une saisie statistique « qualitative » de notre activité ETP
- Créer un outil statistique qui permette l’exploitation des données recueillies
- Intégration du médecin nouvellement arrivé dans l’équipe d’éducation thérapeutique
- Favoriser la transversalité avec les autres services hospitaliers pour proposer une éducation thérapeutique aux patients diabétiques pris en charge dans d’autres services

Service Endocrinologie Diabétologie (04 97 24 75 45)

Territorial

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MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques