Programme éducatif destiné aux patients insuffisants cardiaques en ambulatoire

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Insuffisance cardiaque, Risques cardiovasculaires

En ambulatoire, Au cours d’une d'hospitalisation

L'insuffisance cardiaque systolique est principalement liée aux cardiopathies ischémiques (infarctus) et aux cardiomyopathies dialatées (maladie du muscle cardiaque lui-même) dont les étiologies peuvent être multiples (virales, iatrogènes, auto-immunes).
L'insuffisance cardiaque est une maladie très fréquente, touchant 1 à 2% de la population. Dans le bassin nord des Hautes Alpes, le nombre d'événements coronariens est d'environ 300 par an. C'est une pathologie sévère avec une morbi-mortalité élevée : elle reste aujourd'hui la 1ère cause de mortalité en France. L'un des problèmes majeurs de l'insuffisance cardiaque, quel que soit le type, est lié au fort taux de ré-hospitalisation : dans l'année suivant le diagnostic, un patient sur deux est ré-hospitalisé pour une nouvelle poussée. Hormis la sévérité de la maladie, les principales causes sont l'arrêt du traitement, l'arrêt du suivi ou encore l'arrêt du régime peu salé. L'Education Thérapeutique du Patient (ETP) permet de réduire le nombre de ré-hospitalisations d'environ 30 à 35% mais également le nombre de décès et le coût de la maladie.
Les données de l'activité médicale de l'établissement, l'étude menée chaque année sur les causes de ré-hospitalisation programmée en urgence ou encore le fait que le SSR "La Durance" est placé au 1er rang au niveau des admissions pour pathologies cardiologiques, justifient le choix d'initier un programme d'ETP pour les pathologies cardiovasculaires en interne et en ambulatoire, afin de répondre aux demandes des patients hospitalisés et des patients pris en charge en médecine libérale dans la zone sud du département.

* Objectifs généraux
- Améliorer la connaissance de l'insuffisance cardiaque pour reconnaitre les signes d'alerte et les facteurs de risque
- Favoriser l'adoption d'une alimentation généralement pauvre en sel, contrôlée en cholestérol et le cas échéant en vitamine K et boissons dans un souci d'équilibre alimentaire
- Améliorer la connaissance et la gestion de son traitement
- Favoriser la pratique d'une activité physique adaptée aux possibilités du patient

* Objectifs opérationnels
- Permettre l'acquisition d'un savoir théorique (maladie, traitements, complications et signes d'alerte)
- Permettre l'acquisition d'un savoir faire pratique (activité physique, gestes techniques, repérage des signes d'alerte, alimentation équilibrée, prise du traitement, surveillance, arrêt du tabac...)
- Permettre l'acquisition d'un "savoir réagir" (activité physique, effets secondaires des médicaments, adaptation des traitements, signes d'alerte, alimentation, gestion des situations de stress...)
- Permettre l’acquisition d'un savoir vivre (verbaliser ses difficultés avec son entourage, échanger, améliorer l'estime de soi...)

* Planification du programme en comité de pilotage, comprenant notamment un représentant des associations de patients "Cœur et forme" et APSAS(Activité Physique et Santé dans les Alpes du Sud).

* Communication
- Auprès des médecins libéraux et hospitaliers, des cabinets d'infirmiers, des diététiciennes de ville du sud des Hautes-Alpes,
- Contact avec les patients à domicile par courrier et envoi d'une brochure d'information

* Diagnostic éducatif
- Effectué dans le dossier d'ETP des patients
- Sous forme d'entretien individuel avec l'infirmière
- Connaissance de la personne et de son environnement, évaluation de son niveau de connaissance sur sa pathologie et son traitement
- Identification des besoins et attentes du patient
- Formulation, avec le patient, des compétences à acquérir
- Élaboration en commun d'un contrat éducatif définissant les objectifs d'apprentissage

* Mise en œuvre du contrat : ateliers éducatifs collectifs (ou individuels si demande du patient) ciblés selon les objectifs éducationnels, 3 à 6 ateliers différents :
- Atelier "Connaitre la maladie" (médecin et infirmière), 2h, 6 à 10 patients + aidants : connaissance de la maladie, adaptation, signes d'alerte et facteurs de risques
- Atelier "Connaitre son traitement" (médecin et/ou pharmacienne), 3h, 6 à 10 patients + aidants
- Atelier "Décompensation cardiaque" (médecin et/ou infirmière), 3h, 6 à 10 patients + aidants
- Atelier "Équilibre alimentaire" (diététicienne), 2h, 8 participants max
- Atelier "Cuisine éducative" (diététicienne), 3h, 8 participants max
- Atelier "Diététique et sel" (diététicienne, infirmière), 1h, 8 participants max
- Atelier "Diététique et cholestérol" (diététicienne, infirmière), 1h, 8 participants max
- Atelier "Diététique et boissons" (diététicienne, infirmière), 1h, 8 participants max
- Atelier "Autosurveillance des constantes" (infirmière) : connaissance des signes de décompensation cardiaque, poids, tension, pouls
- Atelier "Activités physiques adaptées (APA)" (professeur APA), 3X2 h, 4 à 6 participants ou en individuel : vélo, piscine, marche, gymnastique
- Atelier "Sevrage tabagique" (psychologue, médecin), 1 h, en individuel ou en groupe de 6 à 8 personnes
- Atelier "Estime de soi" (psychomotricienne, musicothérapeute), 2h, individuel ou collectif pour 5 à 10 participants
- Atelier "Gestion du stress" (psychomotricienne, médecin), individuel ou collectif pour 5 à 10 patients
- Atelier "Bien vivre avec sa maladie" (médecin, IDE, psychomotricien, 2h, 8 à 10 participants
- Intervention d'un patient expert dans certains ateliers : dépister les signes d'alerte, vivre avec sa maladie, estime de soi, activité physique, équilibre alimentaire

* Évaluation du contrat éducatif lors d'un bilan éducatif individuel en fin de programme par une infirmière, dans le dossier ETP (reprise des objectifs)

* Coordination et échanges d'informations
- Dans le cadre de l'organisation des programmes individualisés et des ateliers collectifs avec les professionnels impliqués
- Organisation de rencontres avec les médecins et paramédicaux libéraux
- Compte-rendu écrit sur le déroulement du programme (courrier d'entrée et bilan éducatif) transmis par courrier de sortie aux médecins ou autres professionnels adresseurs de façon à assurer le relais si besoin (avec l'accord du patient)

* Confidentialité et déontologie
- Recueil de l'accord signé et écrit du patient pour le partage des informations le concernant (informations transmises entre intervenants et transmises au médecin traitant)
- Charte de confidentialité signée par les intervenants
- Information écrite sur les objectifs et le déroulement de l'action transmise au patient
- Validation des objectifs par le patient et le soignant dans le contrat éducatif signé, le jour de l'entrée dans le programme
- Information du patient sur la possibilité de se désengager à tout moment du parcours

ARS PACA, équipe pluridisciplinaire (diététicienne, infirmière, médecin, professeur APA, psychologue, psychomotricienne, pharmacienne, musicothérapeute), professionnels libéraux (médecins, cabinets d'infirmiers, diététiciennes de ville), associations de patients "Coeur et forme" et APSAS (Activité Physique et Santé dans les Alpes du Sud), fondation Edith Seltzer, patient expert

2012

2015

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients, Aidants

50 patients

Coordination locale, Education thérapeutique

Matériel éducatif (Cartes d'aliments, aliments factices, sachets de sel, récipients gradués, emballages alimentaires, cuisine éducative, vélo, matériel de gymnastique, affiches PNNS et cardiologie, CD relaxation, brochures...), jeux de cartes, Photolangage, Métaplan.

* Evaluation à 6 mois et à 12 mois (réalisée par l'équipe ayant mené le programme, les médecins et paramédicaux libéraux)
- Activité et déroulement du programme prévu-réalisé, réajustements
- Type de public accueilli (âge, origine géographique, etc)
- Atteinte des objectifs

* Bénéfice perçu par le patient (échelle qualité de vie en fin de programme et 3 mois après)

* Effets du programme sur la santé
- Enquête menée auprès des médecins traitants
- Impact sur le nombre de consultations
- Impact sur le taux de complications, d'hospitalisations en lien avec des complications de la maladie cardiaque...

* Respect de la démarche d'ETP 10 mois après le début du programme (évaluation des pratiques professionnelles)

Centre de soins, établissement de santé

Plateau clinique (salle de réunion pour les séances collectives et/ou individuelles, salle de kinésithérapie, parcours santé intérieur, cuisine éducative dans la maison Ramos) du centre médical la Durance, locaux des appartements thérapeutiques de Gap (ACT, rue du capitaine de Bresson)

Territorial

Gap, Tallard

Gap

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques

En attente de renouvellement