Mieux vivre mon diabète en pays d’Arles - Programme d'éducation thérapeutique des patients diabétiques

Nutrition (alimentation et activité physique), Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2

En ambulatoire

Le diabète de type 2 est considéré comme une véritable épidémie puisqu’on estime qu’en 2040, 640 millions de personnes seront diabétiques soit une personne adulte sur 10.
En France en 2017, 3.5 millions de personnes sont diabétiques dont au moins 500 000 s’ignorent… Dans les Bouches du Rhône, les chiffres de 2013 donnent une prévalence du diabète de type 2 de 5.2%.
Le diabète est responsable de complications macro et micro vasculaires. L’objectif du traitement de la maladie est de réduire la morbimortalité par un contrôle correct des glycémies.
L’éducation thérapeutique fait partie à part entière de l’arsenal thérapeutique au même titre que les règles hygiéno-diététiques et le traitement médicamenteux.

* Objectif général
- Améliorer la qualité de vie des patients diabétiques et leur autonomie dans la gestion de leur maladie

* Objectifs opérationnels
- Améliorer les marqueurs d’équilibre du diabète (HbA1c, glycémie moyenne)
- Améliorer les marqueurs de risque cardiovasculaires (LDL cholestérol- micro albuminurie)
- Améliorer l’observance thérapeutique et diététique des patients
- Diminuer les risques de iatrogénie des traitements antidiabétiques
- Cibler les raisons de non observance ou non compliance au suivi et/ou aux traitements
- Faciliter l’autonomie du patient dans la gestion de sa maladie et l’impliquer dans les prises de décision
- Aider le patient et ses proches à l’acceptation de la maladie et à ses contraintes avec une prise en charge globale (médicale, thérapeutique mais aussi psychologique et sociale)

* Inclusion du patient
- Patient diabétique de type 2 de la ville d'Arles et environ
- Adressé par les médecins ou professionnels de santé libéraux ou du centre hospitalier pour les patients vus en consultation ou en hospitalisation
- Accès direct
- Possibilité de participation de l'entourage

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel réalisé avec l'infirmière ou la diététicienne
- Durée 1 heure
- Objectifs : faire connaissance avec le patient, appréhender sa personnalité et son vécu de la maladie, identifier ses besoins ou ses demandes, repérer ses difficultés, ses angoisses ainsi que ses ressources
- Evaluation du degré d’autonomie du patient dans la prise en charge de la maladie
- Définition des objectifs personnels prioritaires et du programme personnalisé du patient

* Déroulement du programme
- Ateliers collectifs : minimum 2 par patients, maximum 5
- Ateliers programmés toutes les deux semaines sauf pour les ateliers animés par la psychologue : une fois par mois
- Possibilité d'atelier individuel selon les besoins et demandes du patient

ATELIER COLLECTIF 1 : Zoom sur mes pieds
- Animé par un membre de l'équipe éducative
- Compétences visées :
. Expliquer pourquoi les pieds sont exposés à des risques en citant les 3 mécanismes principaux
. Citer les anomalies à rechercher lors d’un examen des pieds
. Décrire les différentes étapes dans les soins d’hygiène et d’entretien de leurs pieds
. Enoncer les recommandations en matière de choix des chaussures
. Citer 3 façons de protéger ses pieds
. Réaliser un soin de pieds
. Expliquer ce qu’il doit faire en cas d’apparition d’un problème à ses pieds

ATELIER COLLECTIF 2 : Mieux vivre sa maladie au quotidien
- Animé par un membre de l'équipe éducative (psychologue)
- Compétences visées :
. Comprendre l’expérience vécue par le malade sur le plan personnel et sur le plan intersubjectif
. Comprendre les angoisses et les craintes qui accompagnent sa maladie
. Prendre en compte sa subjectivité
. Trouver des solutions afin de mieux vivre sa maladie

ATELIER COLLECTIF 3 : Faire face... comment?
- Animé par un membre de l'équipe éducative
- Compétences visées :
. Identifier les stratégies qu’ils utilisent face à une situation de maladie
. Trouver des ressources

ATELIER COLLECTIF 4 : Je peux éviter les complications
- Animé par un membre de l'équipe éducative
- Compétences visées :
. Citer au moins 5 complications du diabète
. Repérer les signes cliniques reliés à ces complications et de mettre en place des actions adaptées à la situation
. Citer les 8 facteurs de risque cardio-vasculaires
. Enoncer les examens annuels et trimestriels qui composent le bilan de suivi d'un diabétique et d'expliquer leur intérêt pour dégager le lien avec les complications

ATELIER COLLECTIF 5 : Mieux comprendre mon diabète
- Animé par un membre de l'équipe éducative
- Compétences visées :
. Expliquer le rôle du pancréas, de l’insuline et du glucose
. Citer les deux sources de glucose d’où nos cellules tirent l’énergie
. Décrire les deux changements qui s’opèrent dans le corps chez un diabétique de type 2

ATELIER COLLECTIF 6 : L'équilibre dans l'assiette
- Animé par un membre de l'équipe éducative
- Compétences visées :
. Equilibrer son alimentation
. Reconnaitre les nutriments contenus dans les aliments (glucides-lipides)
. Connaitre les glucides (les différents types) leur rôle dans l’équilibre alimentaire
. Evaluer les quantités, connaitre les équivalences glucidiques

ATELIER COLLECTIF 7 : A table
- Animé par un membre de l'équipe éducative
- Compétences visées : composer un repas équilibré en repérant les différents groupes d'aliments, en consommant à chaque repas des glucides complexes, limitant l'apport en graisse, en effectuant des équivalences glucidiques

ATELIER COLLECTIF 8 : Les traitements, comment ça marche ?
- Animé par un membre de l'équipe éducative
- Compétences visées :
. Savoir à quelle classe appartient chaque médicament qu'il prend
. Donner le mécanisme d’action des biguanides
. Connaître les effets indésirables de la metformine
. Citer une contre-indication du traitement par les antidiabétiques oraux
. Différencier l’insuline des autres traitements injectés
. Savoir quoi faire en cas d’oubli de médicament

ATELIER COLLECTIF 9 : Je bouge
- Animé par un membre de l'équipe éducative
- Compétences visées :
. Envisager l'activité physique (AP) comme un traitement de son diabète au même titre que la diététique et les médicaments
. Savoir identifier les règles de sécurité indispensables à la pratique d'une AP

ATELIER COLLECTIF 10 : Diabète et Ramadan
- Animé par un membre de l'équipe éducative
- Compétences visées : savoir gérer son alimentation et bien choisir la composition des repas pendant le mois de Ramadan lorsqu’on est diabétique

* Suivi à la fin des séances
- Evaluation finale réalisée lors d'un entretien à distance des ateliers (1 mois)
- A partir d’un guide d’entretien
- Possibilité de réalisation par téléphone si le patient ne peut pas se déplacer

* Coordination
- Dossier patient ETP papier comprenant : le bilan éducatif initial personnalisé, la synthèse des évaluations des ateliers, la grille d'évaluation des connaissances et compétences, le formulaire de consentement, le questionnaire de satisfaction
- Réunion de concertation de l'ensemble de l'équipe permettant de réaliser la synthèse du dossier des patients
- Appels téléphoniques entre les membres de l'équipe pour se coordonner entre les journées d'éducation
- Existence d'une ficher partagé sur ordinateur pour partager l'information et la coordination
- Courriers au médecin traitant à l'entrée et à la sortie du patient du programme

* Ethique, confidentialité et déontologie
- Document d'information remis au patient
- Recueil du consentement du patient
- Dossier patient soumis aux règles de confidentialité en vigueur dans l'établissement
- Demande CNIL
- Charte d'engagement signée par les membres de l'équipe

ARS PACA, Apport Santé, médecins libéraux généralistes et spécialistes, équipe pluridisciplinaire de la cellule éducative (médecin endocrinologue-diabétologue, infirmières, diététiciennes, psychologue, cadre de santé)

2019

2023

4 ans, mai 2019 à avril 2023

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

40 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Diagnostic éducatif, questionnaires, échelle motivationnelle

Diagnostic éducatif, photos, lecteurs glycémie capillaire, stylos à insuline, feuille d'adaptation, Métaplan, diaporamas, conversation Map, aliments réels ou factices, fiches diététiques

Affiches ; Plaquettes d'information

AUTO ÉVALUATION ANNUELLE

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
* Effets du programme sur l'équipe
* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
* Évolutions du programme
* Perspectives

Centre de soins, établissement de santé

Service de médecine du centre hospitalier d'Arles dans le secteur d'hôpital de jour; Patients vus en consultation

Territorial

Arles

Arles

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, NUTRITION - Programme national nutrition santé (2019-2023)