Mieux vivre mon diabète en pays d’Arles - Programme d'éducation thérapeutique des patients diabétiques

Nutrition (alimentation et activité physique), Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2

En ambulatoire

Le diabète de type 2 est considéré comme une véritable épidémie puisqu’on estime qu’en 2040, 640 millions de personnes seront diabétiques soit une personne adulte sur 10.
En France en 2017, 3.5 millions de personnes sont diabétiques dont au moins 500 000 s’ignorent… Dans les Bouches du Rhône, les chiffres de 2013 donnent une prévalence du diabète de type 2 de 5.2%.
Le diabète est responsable de complications macro et micro vasculaires. L’objectif du traitement de la maladie est de réduire la morbimortalité par un contrôle correct des glycémies.
L’éducation thérapeutique fait partie à part entière de l’arsenal thérapeutique au même titre que les règles hygiéno-diététiques et le traitement médicamenteux.

* Objectif général
- Améliorer la qualité de vie des patients diabétiques et être acteur de sa maladie chronique

* Objectifs opérationnels
- Acquérir des connaissances de la pathologie, ses mécanismes, ses facteurs de risque et ses conséquences et complications à court, moyen et long terme
- Comprendre des traitements médicamenteux, des indicateurs glycémiques ( HGT, Hémoglobine Glyquée) et l'importance de l'observance thérapeutique
- Connaitre l'alimentation adaptée aux patients diabétiques et favoriser son observance lors de la vie quotidienne
- Pratiquer une activité physique et ses bienfaits dans la vie personnelle et professionnelle des patients

* Inclusion du patient
- Patient diabétique de type 2 quel que soit le degré de gravité
- Adressé par les médecins ou professionnels de santé libéraux ou du centre hospitalier pour les patients vus en consultation ou en hospitalisation
- Accès direct
- Possibilité de participation de l'entourage

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel réalisé avec l'infirmière ou la diététicienne
- Durée 1 heure à 1h30
- Objectifs : identifier les priorités du patient, ses points forts et ses points faibles et déterminer avec lui les objectifs éducatifs
- Programme ETP élaboré avec lui parmi un choix d'atelier
- Consentement à la participation du programme ETP signé par le patient

* Déroulement du programme
- 8 ateliers collectifs
- Ateliers programmés toutes les deux semaines sauf pour les ateliers animés par la psychologue : une fois par mois
- Possibilité d'atelier individuel selon les besoins et demandes du patient

ATELIER COLLECTIF 1 : Mieux comprendre mon diabète
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Acquérir des connaissances sur le diabète

ATELIER COLLECTIF 2 : L'équilibre dans l'assiette
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Avoir des notions d'alimentation équilibrée
. Avoir des notions des règles hygiéno-diététique

ATELIER COLLECTIF 3 : A table
- Séance optionnelle
- Durée : 1h
- Compétences visées :
. Appliquer des règles hygiéno-diététique apprises
. Mise en situation réelle

ATELIER COLLECTIF 4 : Je peux éviter les complications
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Reconnaitre les symptômes
. Eviter les facteurs de risque
. Savoir alerter

ATELIER COLLECTIF 5 : Comprendre mon traitement
- Durée : 1h30
- Compétences visées :
. Connaitre ses médicaments et leurs effets secondaires
. Réagir en cas d'oubli
. Avoir conscience de l'importance de l'observance thérapeutique et du suivi médical

ATELIER COLLECTIF 6 : Je bouge
- Durée : 1h30
- Compétences visées :
. Pratiquer une activité physique adaptée à la pathologie

ATELIER COLLECTIF 7 : Zoom sur mes pieds
- Durée : 1h30
- Compétences visées :
. Savoir identifier les signes de complications physiques de la pathologie
. Pratiquer des auto-soins de surveillance

ATELIER COLLECTIF 8 : Mieux vivre sa maladie au quotidien
-Séance optionnelle
- Durée : 45 minutes
- Compétences visées :
. Calmer le stress et l'anxiété
. Permettre au patient d'exprimer ses sentiments et son vécu

ATELIER COLLECTIF 9 : Comment gérer mon ramadan
- Séance optionnelle
- Durée : 1h
- Animé par un membre de l'équipe éducative
- Compétences visées :
. Mise en pratique des règles hygiéno-diététiques lors du ramadan

* Suivi à la fin des séances
- Evaluation finale réalisée lors d'un entretien à distance des ateliers (1 mois)
- A partir d’un guide d’entretien
- Possibilité de réalisation par téléphone si le patient ne peut pas se déplacer

* Coordination
- Réunion de concertation de l'ensemble de l'équipe éducative en début d'année et permet de réaliser la synthèse du programme effectué l'année précédente et d'en faire le bilan
- Les membres de l'équipe éducative communiquent par téléphone et se retrouvent lors des BEP ou ateliers collectifs ("Je bouge, A table")
- Partage d'informations sur un dossier partagé Excel pour suivre la file active des patients, ateliers proposés
- Trois autres réunions ont lieu au cours de l'année après chaque session
- Courriers au médecin traitant à l'entrée et à la sortie du patient du programme

* Ethique, confidentialité et déontologie
- Document d'information remis au patient
- Recueil du consentement du patient
- Dossier patient soumis aux règles de confidentialité en vigueur dans l'établissement
- Demande CNIL
- Charte d'engagement signée par les membres de l'équipe

ARS PACA, Apport Santé, médecins libéraux généralistes et spécialistes, équipe pluridisciplinaire de la cellule éducative (médecin endocrinologue-diabétologue, infirmières, diététiciennes, psychologue, cadre de santé)

2023

2027

4 ans, mars 2023 à mars 2027

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

40 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Diagnostic éducatif, questionnaires, échelle motivationnelle

Diagnostic éducatif, photos, lecteurs glycémie capillaire, stylos à insuline, feuille d'adaptation, Métaplan, diaporamas, conversation Map, aliments réels ou factices, fiches diététiques

Affiches ; Plaquettes d'information

* AUTO ÉVALUATION ANNUELLE
- Des indicateurs d'évaluation de l'activité globale:
. Progression de la file active des patients
. Nombre de patients ayant abandonné le programme
. Nombre de patients ayant terminé le programme / Nombre de programme en offre initiale ou en offre de suivi
. Nombre d'accompagnants
- Des indicateurs de suivi du déroulement du programme
. Signature du consentement
. Programme ETP réalisé en ambulatoire
. Type et nombre de séances ou d'ateliers réalisés
. Nombre de courriers initiaux et finaux adressés au médecin traitant

* ÉVALUATION QUADRIENNALE
- L'évaluation quadriennale est réalisée 4 à 5 mois avant la date d'envoi du dossier de
déclaration du programme d'ETP
- S'appuie sur les 4 évaluations annuelles précédentes
- Plusieurs réunions en inter-équipe permettent d'analyser le programme réalisé, les effets de celui-ci sur les patients, sur le fonctionnement d'équipe et au sein du territoire de
santé
- Les évolutions du programme sont objectivées et permettent à l'équipe de se réapproprier le travail accompli
- L'objectif final est de décider la poursuite ou non du programme ETP

Centre de soins, établissement de santé

Service de médecine du centre hospitalier d'Arles dans le secteur d'hôpital de jour; Patients vus en consultation

Territorial

Arles

Arles

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