Maintien à domicile du patient victime d'un accident Vasculaire Cérébral (AVC) invalidant

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Accident vasculaire cérébral (AVC)

Au cours d’une d'hospitalisation

L'Accident Vasculaire Cérébral (AVC) est la troisième cause de mortalité chez les pays industrialisés et la première cause de handicap non traumatique.
Il y a 130 000 cas/an en France, dont 40 000 décès et 30 000 handicaps lourds. Le risque de récidive à 5 ans est de 30 à 40% et le coût socio-économique très élevé est fortement lié à l'importance des séquelles neurologiques. De plus, le vieillissement de la population fait augmenter le nombre d'AVC.
Ce programme vise donc les patients victimes d'un AVC avec séquelles, que se soit le motif d'hospitalisation dans la Clinique ou qu'il soit plus ancien. Cela porte le nombre de bénéficiaires potentiels à environ 100 patients par an.
La mise en place d'un programme d'éducation thérapeutique est devenue aujourd'hui une nécessité ; accroissement du nombre des maladies chroniques, fréquence de la mauvaise observance des prescriptions, évolution des attitudes des patients vis-à-vis des professionnels de santé...
De plus, les recommandations faites dans un rapport rendu en septembre 2008 sont entrées dans le code de la santé publique avec la loi Bachelot (art 22).
Selon la définition de l'OMS et de l'HAS publiée en 2007, l'éducation thérapeutique « vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient.
Elle comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l'organisation et des procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie.

* Objectif général
- Améliorer la qualité de vie du patient en lui permettant de mieux connaître, comprendre et s'adapter à la maladie

* Objectifs opérationnels
- Savoir gérer son traitement
- Reconnaitre et savoir réagir en cas de signe d'AVC
- Savoir maitriser son régime alimentaire
- Savoir surveiller ses constantes
- Améliorer son autonomie au quotidien
- Pouvoir se projeter dans l'avenir

* Inclusion des patients dans le programme d'ETP
- Patients victimes d'un AVC
Exclusion : troubles cognitifs ou phasiques sévères

* Bilan éducatif partagé
- Entretien individuel
- Réalisé par le coordonnateur du programme

* Déroulement du programme
- Séances individuelles et collectives

* Atelier n°1 : Connaissance de la maladie, gérer son traitement anti-récidive
- Séance collective ou individuelle
- Durée 1h30 minutes
- Compétences visées :
. Connaitre les signes d'alerte d'un AVC
. Savoir comment réagir
. Connaitre son traitement et savoir le gérer

* Atelier n°2 : La diététique
- Séance collective
- Durée : 1h
- Compétences visées :
. Connaitre les aliments à éviter
. Savoir adapter son régime alimentaire

* Atelier n°3 : Atelier autonome et indépendant avec les aides-techniques
- Séance collective
- Durée : 1h
- Compétences visées :
. Connaitre les gestes et postures
. Utiliser des aides techniques au domicile
. Savoir où se renseigner

* Atelier n°4 : Atelier savoir surveiller ses constantes
- Séance individuelle
- Durée : 30 minutes
- Compétences visées :
. Savoir prendre ses constantes et réagir selon le résultat
. Reconnaitre les signes d'HTA

* Atelier n°5 : Atelier d'accompagnement psychologique personnalisé
- Séance individuelle
- Durée : 1h
- Compétences visées :
. Connaitre des pistes pour mieux vivre après AVC
. Savoir se projeter dans l'avenir
. Aborder la vie sociale et la vie professionnelle ainsi que la santé sexuelle

* Évaluation et suivi
- A chaque fin d'atelier : évaluation individuelle réalisé par l'intervenant, en fonction du score du patient, l'atelier est acquis ou non
- Objectif sécuritaire doit être acquis sinon l'atelier est reprogrammé
- Entretien individuel en chambre en fin de programme par le coordonnateur pour valider les compétences acquises
- Suivi : le médecin traitant du patient bénéficiaire de l'ETP est appelé à 1 an après le programme : nouvelle hospitalisation, si oui, pourquoi ? récidive d'AVC ? Institutionnalisation ?

* Coordination
- Mise en place d'un dossier éducatif du patient
- Courriers au médecin traitant d'entrée et de fin de programme du patient
- Élaboration d'une fiche d'informations patient
- Une fois par semaine : réunion avec tous les intervenants du programme pour partager des informations sur le déroulement des différents ateliers

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Consentement éclairé du patient recueilli par écrit
- Patient informé de la possibilité de sortir du programme à tout moment et sans préjudice
- Charte d'engagement de confidentialité signée par tous les intervenants
- Charte de déontologie signée par tous les intervenants

2022

2022

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

25 patients par an

Prise en charge sociale, Education thérapeutique

"Tracts de couleur", fiches cartonnées conçues par et pour le groupe Clinea ; Dépliants informatifs sur l'hygiène de vie alimentaire et la déglutition ; Livrets conseils ; Jeux de construction ; Carnet de surveillance de la tension

* EVALUATION ANNUELLE
- Analyse de l’activité globale annuelle grâce au tableau de suivi informatisé
- Analyse du processus du programme : choix d’objectif d’évaluation chaque année
- Analyse du l’atteinte des objectifs du programme : satisfaction du patient, satisfaction
des intervenants du programme

* EVALUATION QUADRIENNALE
- Evaluation des effets du programme sur les bénéficiaires, sur l’équipe d’ETP, sur l’offre
locale de soins
- Evaluation de l’évolution du programme sur 4 ans : analyse de l’activité globale, du
processus du programme, de l’atteinte des objectifs du programme
- Définition des actions à poursuivre, des axes d’amélioration afin de pérenniser le
programme

Centre de soins, établissement de santé

Territorial

Vence

Nice

CARDIOVASCULAIRE - Programme d'actions de réduction des risques cardiovasculaires, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques