Programme d'éducation thérapeutique des patients diabétiques (type 1 et 2)

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres), Compétences psychosociales

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2

En ambulatoire, Au cours d’une d'hospitalisation

La pathologie diabétique (diabète de type 1 et 2) figure parmi la liste des 30 Affections Longue Durée établie par le Ministère de la Santé. Elle touche plus de 3 millions de personnes dans la population française. En tant que maladie lourde de conséquences du fait de ses complications, le diabète constitue un enjeu majeur de santé publique.
Cette maladie chronique demande une participation active du patient pour les soins quotidiens. L'acceptation de la maladie est absolument nécessaire pour que le patient assume les grands principes du traitement et de sa surveillance, garants de l'obtention d'un contrôle glycémique permettant d'éviter ou de retarder les complications.
Le diabète comme l'HTA ou la dyslipidémie sont des facteurs de risques majeurs des maladies cardio-vasculaires. Ces maladies ont des caractéristiques communes : elles sont asymptomatiques (tant que les complications ne sont pas survenues) et responsables d'un même type de pathologies qui comprend l'ensemble des maladies cardio-vasculaires. Il est donc nécessaire de les traiter ou de les prévenir par diverses approches médicamenteuses ainsi qu'au travers de la recherche de modifications du comportement alimentaire associé à la pratique d'une activité physique régulière.

* Objectifs généraux
- Permettre l'autonomisation maximale du patient
- Limiter les complications métaboliques aigües
- Prévenir les complications chroniques spécifiques de l'hyperglycémie (microangiopathies touchant rétine, reins, nerfs, jambes) et liées à l'association d'autres facteurs de risque (microangiopathies touchant coronaires, artères cérébrales, artères des membres inférieurs)

* Objectifs opérationnels
- Permettre au patient d'acquérir des connaissances sur les mécanismes de sa maladie
- Transmettre des compétences sur la gestion de l'insuline
- Sensibiliser aux bienfaits de l'exercice physique
- Aider le patient à adopter un régime alimentaire adapté
- Gérer l'hypoglycémie
- Comprendre les enjeux du traitement (pour le diabète de type 2)
- Acquérir des compétences d’auto‐soins et d’hygiène du pied (pour le diabète de type 2)
- Comprendre et accepter les conséquences d’une éventuelle amputation

* Inclusion du patient
- Patients diabétiques non insulino‐dépendants et diabétiques insulino‐dépendants hospitalisés dans l'établissement
- Aidant ou proches de patient diabétique
- Intégration du programme à la prise en charge en hospitalisation complète ou partielle

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel au cours de l'hospitalisation
- Avec l'infirmière
- Bilan-diagnostic par l'évaluation initiale du savoir et du savoir-faire
- Questions ciblées portant sur les connaissances de la maladie, le matériel et sa manipulation, les conduites à tenir selon les situations
- Diagnostic formalisé et consigné dans le dossier ETP du patient
- Définition du contrat thérapeutique et du programme éducatif : sélection des ateliers

* Déroulement du programme
- 8 ateliers collectifs autour du diabète
- Possibilité de participation d'un proche pendant les ateliers

ATELIER 1 : Les connaissances sur la maladie
- Atelier collectif
- Durée 1h
- Compétences visées
. Informer sur les bases de la maladies

ATELIER 2 : Les complications du diabète
- Atelier collectif
- Durée 1 h
- Compétences visées
. Connaitre les signes d'alerte et la conduite à tenir en cas de complications

ATELIER 3 : Surveillance glycémique et techniques d’injection
- Atelier collectif ou individuel
- Durée 1h
- Compétences visées
. Acquérir la technique d'injection
. Acquérir le rythme des auto-contrôles et de la tenue du carnet de surveillance

ATELIER 4 : Mieux vivre avec son traitement
- Atelier collectif
- Durée 1h30
- Compétences visées
. Comprendre les médicaments prescrits
. Comprendre leur utilité
. Comprendre les modalités de prise

ATELIER 5 : L'alimentation adaptée au diabète
- Atelier individuel ou collectif
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Repérer le sucre dans l'alimentation
. Connaitre les règles de base de l'équilibre alimentaire

ATELIER 6 : Repas thérapeutique
- Atelier collectif
- Durée 1h30
- Compétences visées
. Mettre en pratique les compétences acquises à l'atelier sur l'alimentation adaptée
. Voir que la confection de repas "simple mais bons" est possible au quotidien

ATELIER 7 : Le pied diabétique
- Atelier collectif
- Durée 1h30
- Compétences visées
. Aborder les notions d'hygiène et les précautions à prendre concernant les pieds
. Sensibiliser aux signes d'alerte et à la nécessité d'un suivi régulier

ATELIER 8 : Les bienfaits de l'activité physique
- Atelier collectif
- Durée 1h30
- Compétences visées
. Comprendre l'intérêt d'une activité physique
. Etre capable de gérer l'effort

* Coordination
- Visites médicales hebdomadaires
- Réunions de synthèse pluridisciplinaires tous les 15 jours
- Dossier patient informatisé partagé par tous les intervenants ETP
- Envoi d'un courrier au médecin traitant et, ou au spécialiste à l'entrée et à la sortie du patient dans le programme

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Charte d'engagement signée par les intervenants du programme
- Confidentialité des locaux
- Accès sécurisé au dossier informatisé du patient
- Consentement écrit du patient avec procédure spécifique
- Archivage des dossiers papier organisé dans des locaux dédiés et sécurisés

Equipe ETP : médecins, infirmières, cadres de santé, pharmaciens, diététiciennes, aide-soignantes, kinésithérapeutes, psychologues, tabacologues ; Association des Diabétique de France (AFD)

2022

2026

4 ans, décembre 2022 à décembre 2026

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants

50 à 80 patients par an

Travail en réseau, Education thérapeutique

Bilan-diagnostic, dossier patient informatisé

EVALUATION ANNUELLE
* Indicateurs quantitatifs
- Nombre total d'intervenants dans le programme/an
- Nombre total d'intervenants formés à l'ETP/an
- Nombre total de patients ayant bénéficié d'un programme complet/an
- Nombre total de séances d'éducation réalisées/ an
- Nombre d'abandon(s)/an

* Indicateurs qualitatifs
- Taux de patients ayant bénéficié d'un diagnostic éducatif à l'entrée dans le programme
- Taux de satisfaction des patients, à l'issue des ateliers d'ETP
- Taux de patients ayant eu une évaluation des acquis en fin de séance tracé dans le dossier
- Taux de patients pour lesquels un courrier de synthèse de leur diagnostic éducatif et leur programme personnalisé a été envoyé au médecin traitant et-ou spécialiste à l'issu du programme
- Taux de patients pour lesquels un courrier de synthèse des acquis a été envoyé au médecin traitant et-ou spécialiste à l'issu du programme

EVALUATION QUADRIENNALE
* Réunion préparatoire entre le coordonnateur et la direction
- Réunion entre le coordonnateur et les différents professionnels impliqués dans le programme
- Points de vue des acteur recueilli et partagé

Centre de soins, établissement de santé

Unité de réhabilitation vasculaire et appareillage

Territorial

Toulon

Toulon-Hyères

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques