Projet d'éducation thérapeutique ambulatoire du patient en surpoids ou obèse

Nutrition (alimentation et activité physique), Maladies chroniques (autres)

Maladie de la nutrition, Obésité

En ambulatoire

Au centre hospitalier de Grasse, 51 patients présentant une obésité ont été vus en consultation ambulatoire en 2009. Les professionnels constatent que les patients présentant un diabète type 2 sont plus observant sur le traitement que sur les mesures hygiéno-diététiques. L’IMC pour l’ensemble des personnes prises en charge est en moyenne supérieur à 37. Certaines personnes présentent une obésité morbide avec IMC > 46. La population est majoritairement féminine, de classe moyenne et de milieu socioculturel déficient avec des états dépressifs. L’enjeu en diabétologie comme en nutrition est la prévention des complications en favorisant le retour à des activités normales pour un meilleur équilibre social, familial et professionnel.
L'équipe médicale et soignante est consciente de la nécessité d'accompagner le patient souffrant de surcharge pondérale, dans une démarche personnelle.

* Objectifs généraux
- Accompagner le patient et à mobiliser ses compétences dans le changement durable des comportements alimentaires et habitudes de vie (physique et psycho-sociales)

* Objectifs opérationnels
- Améliorer sa santé sur le plan biologique et clinique
- Améliorer sa qualité de vie
- Favorier une meilleure intégration sociale et-ou professionnelle
- Prévenir les complications liées à l'obésité

* Inclusion dans le programme
- Tout patient adulte en surpoids avéré avec un facteur de risque ou de complication, et tout patient obèse dont l’IMC est supérieur ou égale à 30 pouvant être accompagné de comorbidités associées
- IMC supérieur ou égal à 30,
- IMC supérieur ou égal à 25 avec des complications associées,
- Age supérieur ou égal à 18 ans.
-Adolescent accompagné d’un parent
- Pas de grossesse en cours

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel réalisé par l'infirmière, la diététicienne ou la psychologue réalisé sur la base d'un guide formalisé incluant des questions ouvertes centrées sur le patient
- Durée : 30 minutes
- Engagement du patient dans le programme
- Définition des objectifs du patient et élaboration du programme ETP personnalisé, identification des ressources et obstacles
- Proposition d'un calendrier de séances individuelles et collectives
- Synthèse de l'entretien renseigné dans le dossier informatisé du patient

* Déroulement du programme
- Alternance de séances individuelles (jusqu'à 9) et collectives (6)
- 10 à 12 personnes par séance collective

SÉANCE INDIVIDUELLE 1 avec la diététicienne
- Durée 1h
- Compétences visées :
. Réadapter son alimentation quantitativement et qualitativement
. S'adapter à des évènements alimentaires particuliers

SÉANCE INDIVIDUELLE 2 avec la psychologue
- Durée 1h
- Compétences visées :
. Retracer l'histoire pondérale en lien avec les événements vécus
. Repérage de la souffrance voilée par la nourriture
. Exprimer les problématiques autour des pulsions alimentaires : effets relationnels, émotionnels et corporels

SÉANCE INDIVIDUELLE 3 avec l'infirmière
- Durée 30 minutes
- Compétences visées :
. Modifier les habitudes de vie : intégration d'une activité sportive, maintenir l'équilibre alimentaire
. Lister les complications de l'obésité et comprendre les liens entre le poids et l'état de santé
. Impliquer l'entourage

ATELIER COLLECTIF 1
- Animé par l'infirmière, la psychologue, la diététicienne
- Durée 2h
- Compétences visées :
. Comprendre et entendre les besoins physiologiques de son corps, verbaliser et exprimer ses propres représentations
. Définition/rôle des aliments et des nutriments
. Lecture des étiquettes
. Repérer les signes de la Faim/Satiété
. Repérer, accueillir et gérer les sensations corporelles

ATELIER COLLECTIF 2
- Animé par une éducatrice sportive
- Durée : 2h
- Compétences visées :
. Connaître les avantages et contraintes d'une activité sportive
. Définir et mettre en place une activité physique adaptée régulière
. Séance d'endurance, d'équilibre et de renforcement musculaire ciblé

ATELIER COLLECTIF 3
- Animé par l'infirmière et la psychologue et des patients témoins
- Durée : 2h
- Compétences visées :
. Comprendre le lien entre les émotions et le poids
. Témoignage d'anciens patients
. Repérer puis gérer les états émotionnels
. Partager et trouver des solutions face à des situations difficiles
. Mobiliser les images internes, associer plus facilement les sentiments, les affects et les pensées à travers l’image

ATELIER COLLECTIF 4
- Animé par une éducatrice sportive
- Durée : 1h
- Séance d'endurance et de résistance avec petits appareils de musculation

SÉANCE INDIVIDUELLE 4 avec la diététicienne
- Durée 30 minutes
- Evaluation des objectifs, mise en place de nouveaux objectifs avec le patient

SEANCE INDIVIDUELLE 5 avec la psychologue
- Durée 1 heure
- Compétences visées :
. Développement de l'affirmation de soi et des désirs personnels
. Mise en évidence des capacités personnelles
. Valorisation des compétences, renforcement narcissique
. Déterminer les réactions mentales, comportementales et émotionnelles, afin de mieux les affronter, les éprouver et non plus les opprimer dans l’acte alimentaire

SEANCE INDIVIDUELLE 6 avec l'infirmière
- Durée 30 minutes
- Atteinte des premiers objectifs posés, mise en place de nouveaux objectifs ou réajustement des anciens

ATELIER COLLECTIF 5
- Animé par l'infirmière, la psychologue, la diététicienne
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Prendre conscience de l'importance des modes relationnels
. Encourager l'affirmation de soi face aux autres
. Gérer les événements (environnementaux, émotionnels, sensoriels…) et les plaisirs face aux frustrations
. Bienfaits et intérêts physiques et mentaux d'une activité physique
. Repas thérapeutique (thème pique-nique) et adaptation à un évènement alimentaire particulier

ATELIER COLLECTIF 6
- Animé par une éducatrice sportive
- Durée 1 heure
- Séance en plein air : endurance et résistance du corps

* Suivi à la fin des séances
- Consultation médicale avec le médecin endocrinologue
. Durée 20 minutes
. Prise de conscience des bienfaits du changement alimentaire et comportemental sur l'état clinique et biologique, la poursuite et le maintien sur du long terme
. Evaluation des objectifs de départ : atteints ou non, ou en cours d'acquisition
-+ Bilan de Prise de conscience des bienfaits du changement alimentaire et comportemental sur l'état clinique et biologique, la poursuite et le maintien sur du long terme, évaluation des objectifs de départ : atteints ou non, ou en cours d'acquisition
- Bilan de fin de programme avec l'infirmière, la diététicienne et la psychologue
. Durée 30 minutes
. Auto évaluation sur l'atteinte des objectifs, sur l'acquisition des connaissances, mise en pratique des compétences et des comportements nouveaux
. Autonomisation, appréciation des changements d'habitude mis en place,
. Valorisation narcissique et renforcement positif des nouveaux comportements et habitudes

* Coordination
- Dossier patient informatisé partagé entre tous les intervenants
- Réunions multi-professionnelles préparatoires et de concertation
- Calendrier établi avec une planification des séquences éducatives et collectives et le déroulement du programme
- Réunions d'information sur le programme (association d'usagers ou locale, médecins traitants, représentants des usagers)
- Courriers d’information sur le programme (prospectus, livret d’information) adressés aux médecins de ville des différents secteurs environnant (Cannes, Grasse, Antibes)
- Courrier d'intégration et de fin de programme (synthèse) au médecin traitant si accord des patients, avec proposition d'une ETP de renfort ou de suivi et d’un relai en ville

* Ethique, confidentialité et déontologie
- Information au patient et recueil de son consentement pour son entrée dans le programme et pour la transmission des informations le concernant
- Charte de confidentialité et de déontologie signée par les intervenants

Equipe éducative : médecin endocrinologue, infirmières, diététicienne, cadre de santé, psychologue, coach sportif, patients experts, secrétaire

2022

2026

4 ans, décembre 2022 à novembre 2026

Suivie

Adolescents (13-18 ans), Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants

50 à 82 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Diagnostic éducatif, dossier spécifique d'ETP

Carnet alimentaire, photolangage, métaplan, vidéo, remue-méninges, carte des menus

EVALUATION ANNUELLE
* Indicateurs quantitatifs
- Nombre de participants au programme
- Nombre d'abandon
-Nombre de patients ayant eu un bilan éducatif
-Nombre de consultations individuelles et d’ateliers collectifs, nombre moyen de participants aux séances collectives.
- Nombre d'ETP de suivi
- Nombre d’intervenants directs et directs formés
- Nombre de patients impliqués dans le programme (patient témoin, ressource…)
- Nombre de patients orientés par le médecin traitant
- Pourcentage de courriers envoyés au médecin traitant en début et à la sortie du programme
- Nombre de réunions pluridisciplinaires effectuées au cours des années, dédiées à l’analyse des processus
* Indicateurs qualitatifs
- Les indicateurs biologiques (Triglycérides, Cholestérol, Glycémie, Hémoglobine glyquée…)
- Les indicateurs physiologiques (perte de poids, IMC)
- L’atteinte des objectifs personnels du patient,
- Le nombre d'hospitalisations éventuelles au cours du programme (et nombre d'hospitalisations sur l'année qui a précédé le programme)
- Les connaissances (savoir) et les compétences psycho-sociales (savoir-faire, savoir être) : changement des comportements alimentaires, intégration des règles hygiéno-diététiques, adaptation à la vie sociale, gestion des émotions, amélioration de l’estime de soi, développement des relations et des liens sociaux, intégration d'une activité physique adaptée et régulière

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Les indicateurs quantitatifs sont :
- Nombre d’intervenants directs et directs formés
- Nombre de patients impliqués dans le programme ( patient témoin, ressource…)
- Nombre de patients orientés par le médecin traitant
- Pourcentage de courriers envoyés au médecin traitant en début et pourcentage de courriers envoyés à la sortie du programme
- Nombre moyen de participants aux séances collectives, nombre moyen de séances collectives par patient et nombre de séances individuelles
-Nombre de patients ayant eu un diagnostic éducatif
-Nombre de patients ayant suivi un programme complet
- Nombre d'abandons
- Nombre de patients ayant atteints au moins un objectif de changement
- Participation des médecins traitants aux réunions de concertation de l’équipe éducative
- Nombre de réunions pluridisciplinaires effectuées au cours des années, dédiées à l’analyse des processus.
* Les indicateurs qualitatifs sont :
- Effets du programme et satisfaction globale du patient vis à vis du programme et de l’équipe : développement et mise en place des compétences d’auto-soins et d’adaptation :changement des comportements alimentaires, intégration des règles hygiéno-diététiques et autonomie dans la gestion de l’équilibre diététique, gestion des émotions, du stress, amélioration de l’estime de soi, de l’image de soi, développement des relations et des liens sociaux, adaptation à la vie sociale, implication de l’entourage, intégration et mise en place d'une activité physique adaptée et régulière
- Evolution du programme: organisation, mise en oeuvre, changements…
- Difficultés rencontrées, analyse et améliorations envisagées et mises en place

Centre de soins, établissement de santé

Centre hospitalier de Grasse - Service de gastro-entérologie-endocrinologie-nutrition - Salle d'ETP - Ouvert de 9h à 17h

Territorial

Grasse

Grasse

Cannes-Grasse

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, OBESITE - Plan Obésité, NUTRITION - Programme national nutrition santé (2011-2015)