Éducation thérapeutique du patient diabétique

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2

Au cours d’une d'hospitalisation

Avec une prévalence de 4% de la population et une progression exponentielle (+4.5% comparativement à 2006), le diabète fait partie des grandes priorités nationales de santé publique. En PACA, le taux de prévalence de diabète traité en 2007 s'élève à 3.8% et suit la même progression qu'à l'échelle nationale.
Les conséquences sont multiples: maladies cardio-vasculaires, métaboliques, insuffisance rénale, rétinopathie, pied diabétique...
Outre les multiples conséquences sur la santé, le retentissement social, économique et psychologique est à prendre en compte.
Les besoins liés à la prise en charge du diabète en PACA sont mis en exergue dans le projet médical de territoire des Alpes-Maritimes ouest et le schéma régional de l'organisation des soins (SROS) à travers notamment la création d'offre de soins dédiée pour les affections des systèmes digestif, métabolique et endocrinien, en hospitalisation de jour. Le vieillissement de la population et la progression de l'obésité seront responsables d'un accroissement important de la prévalence du diabète dans le futur. En effet celle-ci atteindrait 4.49% en 2016, ce qui correspond à un accroissement moyen annuel de 2.1%, causant des difficultés majeures de prise en charge médicale et de coût.

* Objectif généraux
- Améliorer la santé, la qualité de vie et le pouvoir d’agir des patients en situation d’obésité/de diabète
- Accompagner les patients et leurs proches à :
. développer leurs compétences et leur pouvoir d’agir pour leur santé
. adopter des comportements favorables à leur santé dans leur mode de vie (alimentation de qualité, activité physique pérenne, rapport à soi et aux autres, suivi médical)
- Développer la participation des aidants dans le parcours éducatif
- Développer les compétences éducatives et le travail en équipe des intervenants, professionnels et patients partenaires.
- Développer l’accessibilité des programmes en particulier avec l’e-ETP
- Développer la promotion des programmes et la démarche éducative sur le territoire :
. auprès des professionnels de proximité
. auprès des établissements de soins
. au sein des institutions de formation initiale des professionnels
. auprès des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et maisons de santé (MdS) du territoire
. auprès des associations
- Développer les partenariats sur le territoire
. avec les professionnels du parcours de soins des patients
. avec les patients partenaires et associations de patients
. avec les associations d’activités physiques adaptés et sportives
. avec les institutions sanitaires et sociales
. avec le grand public
. avec les organismes de formation et de recherche


* Objectifs opérationnels
- Permettre aux patients et leurs proches aidants de :
. Exprimer leurs représentations et besoins propres concernant leur santé et leur maladie
. S’expliquer la maladie et les recommandations de prise en charge
. Acquérir les savoirs nécessaires à l'équilibre de l'alimentation et l’adaptation des apports en cas de besoin
. Maintenir ou de retrouver une activité physique adaptée
. Retrouver ou renforcer leur estime de soi et confiance en soi
. Savoir faire face à ses émotions
. Acquérir des ressources pour faire des projets renforcer leurs ressources interpersonnelles
- Promouvoir la formation continue des intervenants
- Développer la collaboration interprofessionnelle par des groupes d’échange et d’analyse de pratique, des réunions d’amélioration des outils éducatifs au sein de l’équipe
- Mettre en place des actions de communication avec les professionnels du parcours de soins du patient
- Organiser des réunions d’évaluation avec les acteurs pour améliorer l’accessibilité des programme
- Mettre en place les ressources humaines et logistiques pour l’e-ETP
- Participer, organiser des actions de sensibilisation, formation et recherche en santé du territoire (public, professionnels, CPTS, MdS)
- Formaliser les partenariats par des conventions

* Inclusion dans le programme
- Adultes atteints de diabète de type 1 ou 2 déséquilibré quelque soit le stade d'évolution ou de gravité

* Diagnostic éducatif
- Différents aspects de la personnalité du patient
- Identification de ses besoins
- Évaluation de ses potentialités
- Prise en compte de ses demandes dans le but de proposer un programme d'éducation personnalisé (calibrage en termes de nombre de séances, rythme des séances, type d'atelier, format individuel et collectif)

* Déroulement du programme
- Plusieurs ateliers proposés aux patients

ATELIER 1 : Vivre avec son diabète
- Durée 1 heure
- Compétence visée :
. S'expliquer la maladie, l'impact dans sa vie et les stratégies pour y faire face

ATELIER 2 : Prévention du risque cardiovasculaire
- Durée : 1h
- Compétence visée :
. Evaluer son risque cardiovasculaire

ATELIER 3 : Généralités diabète
- Durée : 1 heure
- Compétence visée :
. S'expliquer la maladie et son évolution

ATELIER 4 : Les complications du diabète
- Durée : 1 heure
- Compétence visée :
. Construire son agenda de recommandations de prévention

ATELIER 5 : Traitement du diabète
- Durée 1 heure
- Compétence visée :
. S'expliquer son ordonnance

ATELIER 6 : Auto mesure de la glycémie
- Durée 1 heure
- Compétences visées :
. Mesurer sa glycémie
. Interpréter sa glycémie

ATELIER 7 : Injection d’insuline
- Durée 1h
- Compétence visée :
. Réaliser une injection d'insuline

ATELIER 8 : Hypo et hyperglycémie
- Durée 1 heure
- Compétences visées :
. Savoir agir face à une glycémie anormale

ATELIER 9 : Bon pied bon œil
- Durée 1h
- Compétences visées :
. Se donner une liste de recommandations pour prendre soin de ses pieds

ATELIER 10 : Rencontre avec l'AFD
- Durée 1h30
- Compétence visée :
. Développer ses ressources interpersonnelles

ATELIER 11 : Qualité de vie
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Décider d'une action d'amélioration

ATELIER 12 : Sexualité parlons-en
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Exprimer ses besoins et ses attentes
. Envisager des perspectives

ATELIER 13 : Douleurs parlons en
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Découvrir de nouveaux moyens pour gérer ses douleurs

ATELIER 14 : Bien manger
- Durée 1h
- Compétences visées :
. S'expliquer le rôle de l'alimentation, dans la santé
. Identifier les familles d'aliments

ATELIER 15 : Varier les plaisirs
- Durée 1 heure
- Compétences visées :
. Faire des équivalences en fonction de ses gouts et de ses préférences

ATELIER 16 : Equilibrer les repas
- Durée 1 heure
- Compétence visée :
. Equilibrer l'alimentation sur une journée

ATELIER 17 : Choisir en magasin
- Durée 1h
- Compétences visées :
. Déjouer les pièges commerciaux
. Choisir ses produits

ATELIER 18 : Foire aux questions
- Durée 1h
- Compétence visée :
. Développer ses connaissances en alimentation

ATELIER 19 : Acheter équilibré à petits prix
- Durée 1h30
- Compétence visée :
. Optimiser son budget courses

ATELIER 20 : Création de recette
- Durée 1h
- Compétences visées :
. Créer une recette avec un stock de base
. Acheter des produis de saison

ATELIER 21 : Cuisine éducative
- Durée 2h
- Compétences visées :
. Réaliser un menu
. Autoévaluer ses compétences

ATELIER 22 : Addictions
- Durée 1h30
- Compétence visée :
. Identifier les leviers et les obstacles au sevrage

* Suivi à la fin des séances
- En continu, à chaque fin de séance le patient est invité à rendre compte par oral et/ou par écrit de l’utilité de la séance (qu’a-t-il appris de nouveau ?) et du transfert qu’il envisage dans sa pratique
- En fin de cycle un BEP de suivi est établi à l’aide du support de la ronde des étoiles
- En cas de repérage de difficultés particulières et avec l’accord du patient, des appels téléphoniques sont effectués par le patient intervenant et ou un professionnel de l’équipe.
- Une plateforme numérique d’apport de connaissances est proposée (Nuvee°) en complément du programme concernant la nutrition

* Coordination
- Réunions interprofessionnelles de l’équipe éducative tous les 2 mois
- Entretien individuel ou par profession avec le coordonnateur avec transmission d’un résumé à l’équipe
- Support informatique commun du dossier éducatif et mails sécurisés
- Transmission des rapports des évaluations formalisées à toute l’équipe
- Articles de synthèse dans la revue interne de l’institution (Couleurs Santé)

* Ethique, confidentialité et déontologie
- Information du patient
- Recueil du consentement
- Dossier patient unique sécurisé
- Charte d'engagement de confidentialité
- Charte de déontologie

Association Française des diabétiques des Alpes Maritimes (AFD 06)

2022

2026

4 ans,

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

350/400 patients

Coordination locale, Education thérapeutique

Cuisines thérapeutiques, bassin de rééducation, matériel de rééducation physique, supports audiovisuels, support d'information, livret de recette, aliments factices, guide imagé de portions alimentaires par type d'aliment, guide pour la pratique d'exercices physiques, jeux éducatifs, matériels d'auto-surveillance glycémique, guide d'entretien pour le diagnostic éducatif

* AUTO ÉVALUATION ANNUELLE
Les objets de l'évaluation annuelle
- L’activité du programme en termes de file active et d’activités éducatives
- Les compétences des intervenants
- La satisfaction des bénéficiaires en ce qui concerne le parcours et les activités éducatifs
- La satisfaction des bénéficiaires en questionnaire de fin d’hospitalisation
- La satisfaction des intervenants
- L’évolution du programme
- La tenue du dossier éducatif
Les modalités de recueil des données pour l’évaluation :
- Les réunions interprofessionnelles au sein de l’équipe
- Compte-rendu des rencontres et réunions des intervenants
- L’analyse de documents (dossier éducatif, fiches pédagogiques et supports d séances)
- Entretien semi-dirigé avec des patients
- Questionnaires patients et intervenants
- Méthode d’amélioration qualité de type SWOT pour déterminer les actions d’amélioration prioritaires à mettre en place

* ÉVALUATION QUADRIENNALE

Les objets de l’évaluation quadriennale :
- L’évolution du programme (objectifs, modalités du bilan éducatif, activités, supports pédagogiques et d’évaluation, techniques)
- L’évolution du dossier éducatif
- L’évolution des compétences des patients et de leurs aidants
- Les compétences des intervenants
- Les effets sur le développement du travail d’équipe
- La satisfaction des bénéficiaires, patients et proches aidants
- La satisfaction des professionnels de proximité
- La satisfaction des intervenants extérieurs
- La satisfaction des partenaires
- Les partenariats mis en place
Les modalités de recueil des données pour l’évaluation :
- Analyse de documents
. Compte-rendu des rencontres et décisions des intervenants de l’équipe
. Dossier éducatif informatisé
. Fiches pédagogiques et supports des séances
. Fiches d’évaluation
. Réunions avec la direction
. Actions de formation continue des intervenants
- Entretiens
. individuel ou de groupe avec des patients
. Entretien semi-dirigé individuel ou de groupe avec des intervenants
- Questionnaires
. patients
. intervenants
. professionnels
- Méthode d’amélioration qualité de type SWOT pour déterminer les actions d’amélioration prioritaires à mettre en place
- Nombre de partenariats développés ou entretenus (nombre de rencontres et actions réalisées)

Centre de soins, établissement de santé

Unité de diététique - Pégomas
Hôpital de jour Cérès, 65 voie romaine, 06000 Nice

Territorial

Nice, Pégomas

Cannes-Grasse, Nice

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques