Éducation thérapeutique des patients diabétiques de type 2 - Offre de service aux médecins traitants par les centres d'examens de santé (CES)

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

Le diabète de type 2 (DT2) est une maladie chronique d’une longue durée d’évolution entraînant des complications microvasculaires et macrovasculaires qui altèrent la qualité de vie des patients et nécessitent fréquemment des recours à l’hospitalisation (HAS 2006, Vallier et al 2006). La prévalence du diabète, qui augmente de 2,1% par an sur la période 2010-2015, a été estimée à 5% en 2015, ce qui correspond à environ 3,3 millions de personnes traitées pour diabète (Mandereau-Bruno et al. 2017). Cette prévalence est liée notamment à l’allongement de l’espérance de vie et à l’augmentation des personnes en surpoids (Ricci et al 2010). Il est donc important de prévenir et de retarder la survenue des complications du diabète par une prise en charge précoce, reposant sur un traitement pharmacologique et non pharmacologique (réduction de l’excès pondéral, suivi de règles hygiéno-diététiques et activité physique adaptée), s’appuyant sur la participation active du patient (HAS - Guide du parcours de soins - Diabète de type 2 de l’adulte, 2014).
L’éducation thérapeutique (ETP) du DT2 a démontré son efficacité à améliorer le contrôle glycémique et à diminuer les facteurs de risque de complications (Deakin et al 2005). De plus, le Haut Comité de la Santé Publique recommande de favoriser l’éducation du sujet diabétique dans la gestion de sa maladie par le développement de l’ETP

* Objectifs généraux
- Permettre au patient de s’impliquer dans la prise en charge de sa maladie en l’aidant ainsi que son entourage à comprendre la maladie, son traitement et à préserver sa qualité de vie

* Objectif opérationnels
- Mettre en oeuvre des modifications de mode de vie
- Prendre en compte les résultats d’une auto-surveillance et adapter la dose de médicament
- Réaliser des gestes techniques (ex : glycémie capillaire)
- Reconnaître, expliquer et faire face aux problèmes occasionnés par la maladie (ex : hypoglycémies, hyperglycémies, lésions chroniques du pied)
- Analyser les informations reçues sur la maladie et les traitements et comprendre les conséquences de la maladie
- Exprimer ses sentiments sur la maladie (émotions)
- Développer la communication interpersonnelle (échanger avec son médecin traitant, informer et éduquer son entourage)
- Exprimer ses besoins, savoir solliciter de l’aide
- Formuler un projet et le mettre en œuvre

* Inclusion du patient
- Patients adultes diabétique de type 2
- Ayant obtenu l'avis oral de participation de leur médecin traitant
- Patients consultants des centres d’examens de santé de l’assurance maladie, souvent des personnes en situation de fragilité, éloignées du système de santé
- Ou accès direct
- Possibilité de participation de l'entourage

* Bilan éducatif partagé
- Entretien individuel de 1h par un membre de l'équipe ETP
- Connaissances et compétences du patient
- Formulation avec les patients des objectifs prioritaires et compétences à acquérir adaptés à son projet de vie

* Déroulement du programme
- 5 ateliers collectifs
- 8 à 10 personnes par atelier
- Durée : 2 à 3h par atelier se décomposant en plusieurs séquences collectives

ATELIER COLLECTIF 1 : Connaissance de la maladie
- Animé par un médecin et une infirmière
- Compétences visées : savoir expliquer l'importance d'un suivi régulier et d'un équilibre glycémique optimal

ATELIER COLLECTIF 2 : Activité physique
- Animé par un médecin et une infirmière
- Compétences visées : savoir expliquer pourquoi il est important de pratiquer une activité physique régulière et progressive

ATELIER COLLECTIF 3 : Équilibre alimentaire - Sucres
- Animé par un médecin et une infirmière
- Compétences visées :
. Être capable de repérer les principaux groupes d'aliments et les répartir dans la composition des repas d'une journée
. Être capable d'intégrer des féculents à chaque repas
. Être capable de gérer une consommation occasionnelle de produits sucrés

ATELIER COLLECTIF 4 : Graisses
- Animé par le médecin et une infirmière
- Compétences visées : être capable de limiter sa consommation de matières grasses tout en privilégiant les matières grasses végétales

ATELIER COLLECTIF 5 : Traitement médcamenteux
- Compétences visées : être capable de reconnaitre l'importance et le rôle de ses médicaments

* Suivi à la fin des séances
- Évaluation des connaissances et des compétences par des quiz en fin de chaque séance
- Entretien individuel pour réaliser le bilan des ateliers, durée : 30 minutes
- Entretien individuel à 6 mois, durée : 45 minutes :
. Analyse des compétences et acquisitions nouvelles
. Évaluation de l'atteinte des objectifs

* Coordination
- Equipe pluridisciplinaire interne à la structure sous l’autorité du médecin responsable du CES
- Coordination entre les différents CES concernés par la Cnam avec l’appui du Cetaf (Centre technique et d’appui à la formation des CES) du fait d’un programme national
- Coordination interne à l’équipe, briefing avant chaque session d’atelier et réunions d’équipe régulière avec le coordonnateur, réunion d’organisation et réunions techniques
- Mise en place trimestriellement d’une demi-journée de travail d’analyses de pratiques professionnelles animées par le coordinateur
- Échanges avec les médecins traitants prévus et formalisés à chaque étape clé du programme
. Au moment de l'inclusion du patient qui ne peut se faire qu'après avis favorable écrit du MT
. A l'issue de l'entretien personnalisé et à la fin des ateliers: courrier d'information adressé au MT
. Synthèse adressée à l'occasion du bilan de suivi à 6 mois afin d'aider le médecin dans la poursuite de la prise en charge

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Traçabilité des actes effectuées dans dossier éducatif du patient
- Chartes éthique et déontologique signées par les intervenants au programme et mises à disposition des patients
- Consentement du patient recueilli lors de son entrée

ARS ; Equipe : médecin, infirmier, diététicien... ; Fédération française des diabétiques ; Association française des diabétiques

2019

2022

4 ans, janvier 2019 à décembre 2022

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

80 personnes par an (prévisionnel)

Coordination locale, Education thérapeutique

Photo-expression ; Jeu de cartes "représentation de la maladie" ; Affiche "sucre et cellule" ; Silhouette et jeu de cartes "Organes" ; Dessin du trépied ; Jeu de cartes "Suivi" ; Brainstorming ; Jeu de cartes "Activité physique" ; Etudes de cas sur l'hypoglycémie ; Jeu de cartes "Précautions à prendre pour l'entretien des pieds" ; Jeu de cartes "Outils entretien des pieds" ou panier d'outils d'entretien des pieds (limes, râpes, ciseaux…) ; Tableau des 7 groupes d'aliments ; Pyramide alimentaire Etude de cas "L'équilibre alimentaire" ; Jeu de cartes "Diabhainaut" ; ; Affiche "Sucre te cellule" ; Poster "Appareil digestif" ; Emballages ; Boîtes de médicaments ; Notice des médicaments

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
- Atteinte du public visé
- Satisfaction des patients suite à leur participation au programme
- une meilleure connaissance de la pathologie
- une dissipation des doutes, des « à priori », des préjugés sur la maladie
- une meilleure connaissance des paramètres sur lesquels agir pour mieux vivre avec la pathologie
- des modifications d’habitudes (alimentaires, de courses, sportives, thérapeutiques…) en vue d’une meilleure hygiène de vie
- la perte de poids chez certains patients
- Aide à la reprise des rendez-vous de suivi auprès des médecins en post-crise sanitaire
- Soutien face à la maladie

* Effets du programme sur l'équipe
- Implication active dans la mise en œuvre du programme
- Agilité des éducateurs
- Acquisition de compétences par la formation continue
- Dynamique d’amélioration constante
- Amélioration des échanges patients-soignants
- Amélioration du sentiment d'auto-efficacité
- Sentiment de confortation des équipes dans la réalisation et le bien-fondé de leur travail

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Communication sur le programme auprès d’autres structures de santé
- Complémentarité de l'offre avec les autres offres du territoire
- Partenariat avec d'autres professionnels pour le référencement des patients (médecins traitant, infirmière Asalee) et d’autres structures pour proposer une offre adaptée (la Mutualité, Cap sport 83…)
- Adhésion et satisfaction des médecins traitants au regard de l’organisation de l’offre et des bénéfices perçus dans la prise en charge de leurs patients
- Bonne articulation de l'offre avec avec les autres offres du territoire
- Ancrage territoriale de l’offre via les CPAM ou les Unions de Caisses

* Évolutions du programme
- Evolution de l’objectif, l’intitulé et du contenu du programme pour une démarche plus inclusive, plus personnalisée et une meilleure adaptation aux besoins des patients
- Organisation revue dans un souci d’assouplissement et de simplification de la mise en œuvre.
- Allègement du recueil de données tout en respectant les exigences institutionnelles, régionales et nationales
- Evolution de l'offre de formation des professionnels (initiale et continue)
- Evolution des procédures administratives (inclusion du patient dans le programme)
- Evolution des méthodes d’évaluation du programme
- Expérimentation d’une offre de projet éducatif personnel durant la crise sanitaire
- Offre collective en distanciel durant la crise sanitaire

* Perspectives
- Poursuite du programme
- Promotion de l’offre visant une meilleure articulation avec les autres offres du territoire
- Enrichissement des pratiques avec la possibilité de recourir au format distanciel quand cela permet de faciliter l’accès à des patients éloignés géographiquement, à mobilité réduite ou difficilement mobilisables
- Evolution de l’offre par pathologie vers des programmes transversaux

Centre de soins, établissement de santé

Locaux du Centre d'examen de santé de Toulon

Territorial

Toulon

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques