Mieux vivre avec son insuffisance cardiaque

Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Insuffisance cardiaque

Au cours d’une d'hospitalisation

L’insuffisance cardiaque est une maladie chronique évolutive qui est responsable, chaque année, de près de 70 000 décès.
On constate une augmentation de la prévalence de cette maladie en France (+ 25% en 4 ans) du fait du vieillissement de la population notamment.
Le parcours de soins de l’insuffisant cardiaque est émaillé de complications aiguës entraînant chaque année près de 200 000 hospitalisations.
Il apparaît donc nécessaire de réorganiser la prise en charge globale des patients insuffisant cardiaque afin de leur octroyer une plus grande autonomie. Une grande partie des hospitalisations pourrait être imputable à la méconnaissance des symptômes de cette maladie occasionnant une prise en charge souvent trop tardive

* Objectif général
- Améliorer la qualité de vie des patients atteints d'insuffisance cardiaque
- Transmettre aux patients une meilleure connaissance de leur insuffisance cardiaque et de sa prise en charge pour diminuer le nombre d’hospitalisations et de décès

* Objectifs opérationnels
- Comprendre le fonctionnement normal du cœur et les causes de l’insuffisance cardiaque
- Savoir gérer son activité physique en tenant compte de son insuffisance cardiaque
- Être capable d’adapter son alimentation à son insuffisance cardiaque
- Gérer les traitements de son insuffisance cardiaque
- Identifier les signes de décompensation cardiaque
- Réaliser son autosurveillance (pouls, tension, poids, œdème, saturation, évaluation de sa dyspnée)
- Comprendre l’importance de réaliser les surveillances biologiques : sodium, potassium, créatininémie, BNP, NT pro BNP
- Savoir réagir en cas de problème : savoir qui contacter (médecin traitant ? SAMU ? cardiologue ?), savoir quand et où consulter
- Favoriser l’Adhésion/participation à une association de malade
- Encourager une vie sociale et familiale
- Savoir solliciter une aide en cas de difficultés psychiques ou autres

* Inclusion du patient
- Patients adultes atteints d'insuffisance cardiaque, tout stade confondu, hospitalisés dans l'établissement, sans troubles cognitifs
- Orienté par le médecin responsable du séjour au moment de l'examen d'entrée
- Possibilité de participation d'un proche ou d'un aidant

* Bilan éducatif partagé
- Entretien individuel réalisé en chambre
- Durée : environ 45 minutes
- Recueil des éléments biographiques du patient, données cliniques objectives et connaissances initiales du patient vis-à-vis de l’insuffisance cardiaque
- Objectifs :
. Comprendre l’environnement globale du patient, l’influence de sa maladie sur celui-ci et les mécanismes et connaissances
. Mettre en évidence les éléments dont le patient aurait besoin pour mieux appréhender sa maladie
- Définition des objectifs éducatifs et du programme d’ETP personnalisé

* Déroulement du programme
- 6 ateliers collectifs
- Durée d'un atelier : 45 minutes
- Uniquement en présentiel

ATELIER COLLECTIF 1 : Comprendre les mécanismes de l’insuffisance cardiaque
- Animé par médecin et infirmier
- Compétences visées :
. Comprendre le fonctionnement normal du cœur et les causes de l'insuffisance cardiaque
. Identifier les signes de décompensation cardiaque
. Savoir réagir en cas de problème
. Savoir qui contacter (médecin traitant, SAMU, cardiologue)
. Savoir quand et où consulter

ATELIER COLLECTIF 2 : Bien dans mon assiette
- Animé par médecin, nutritionniste, diététicienne
- Compétences visées : être capable d’adapter son alimentation à son insuffisance cardiaque

ATELIER COLLECTIF 3 : Savoir gérer son activité physique en tenant compte de son insuffisance cardiaque
- Animé par ergothérapeute, kinésithérapeute
- Compétences visées : savoir gérer son activité physique en tenant compte de son insuffisance cardiaque

ATELIER COLLECTIF 4 : Connaitre et comprendre les traitements médicamenteux de l’insuffisance cardiaque
- Animé par pharmacien, médecin, infirmière
- Compétences visées :
. Gérer les traitements de son insuffisance cardiaque
. Comprendre l’importance de réaliser les surveillances
biologiques : sodium, potassium, créatininémie, BNP, NT pro BNP
. Savoir réagir en cas de problème
. Savoir qui contacter (médecin, traitant, SAMU, cardiologue)
. Savoir quand et où consulter

ATELIER COLLECTIF 5 : Savoir surveiller ses constantes
- Animé par infirmière, médecin
- Compétences visées :
. Réaliser son auto surveillance (pouls, tension, poids, œdème, saturation, évaluation de sa dyspnée)
. Identifier les signes de décompensation cardiaque
. Savoir réagir en cas de problème
. Savoir qui contacter (médecin traitant, SAMU, cardiologue)
. Savoir quand et où consulte

ATELIER COLLECTIF 6 : Bien vivre avec son insuffisance cardiaque
- Animé par psychologue
- Compétences visées :
. Favoriser l’adhésion/participation à une association de malade
. Encourager une vie sociale et familiale
. Savoir solliciter une aide en cas de difficultés psychiques ou autres

* Suivi après les séances
- Entretien individuel semi dirigé sur la base d'un guide d’entretien
- Évaluation de l’atteinte des objectifs fixés en commun
avec le patient au décours du diagnostic éducatif, du ressenti du patient vis à vis de son parcours éducatif
- Synthèse des résultats des évaluations de fin d’atelier et vérification de l’acquisition des compétences dites de sécurité.
- Recherche systématique l’acquisition de l’objectif sécuritaire "Connaître les signes de décompensation cardiaque"
- Synthèse écrite des objectifs atteints et des compétences restant à développer
- Campagne d’appel des patients ayant suivi le programme éducatif sur l’année autour des questions suivantes :
. Gestion autonome ou par infirmière du traitement
. Suivi effectif par le médecin traitant ou le cardiologue
. Surveillance effective des constantes (autonome ou par infirmière ou autre)
. Suivi d’un régime adapté
. Fréquence des décompensations
. Fréquence du recours aux urgences
. Fréquence des hospitalisations
. Fréquence de pratique d’une activité physique adapté
. Bénéfice ressenti du programme éducatif

* Coordination
- Dossier d’éducation thérapeutique sous la forme d’un livret thérapeutique
- Staffs bimensuel : analyse des évaluations et de l’évolution globale de chaque patient
- Ensemble informations relatives au déroulement du programme d’un patient consultable via le dossier médical informatique
- Planning des actions éducatives commun à tous les intervenants
- Courriers au médecin traitant lors de l'inclusion et la sortie du programme du patient

* Éthique, confidentialité, déontologie
- Recueil du consentement du patient
- Informations transmises à l'admission du patient dans l'établissement
- Charte de déontologie signée par les membres de l'équipe ETP
- Déclaration CNIL

Equipe : médecin pharmacienne, infirmière, ergothérapeute, psychologue ; ARS ; JALMAV Pays grassois

2021

2025

4 ans, février 2021 à janvier 2025

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Aidants

Education thérapeutique

Vidéos ; Jeu de loi

AUTO ÉVALUATION ANNUELLE

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
* Effets du programme sur l'équipe
* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
* Évolutions du programme
* Perspectives

Centre de soins, établissement de santé

Clinique L’Oliveraie des Cayrons, 275 chemin de la Tour 06140 Vence
Horaires d'ouverture : 24h/24 et horaires de visite : 13h à 20h

Territorial

Vence

CARDIOVASCULAIRE - Programme d'actions de réduction des risques cardiovasculaires, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques