Éducation thérapeutique des patients insuffisants cardiaques

Médicament, Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Insuffisance cardiaque

Au cours d’une d'hospitalisation

En France, on compte 1 million d'insuffisants cardiaques (IC), soit 1,5% de la population française, plus de 5% des personnes âgées de plus de 75 ans en souffriraient. L'IC représente la 1e cause d'hospitalisation des patients après l'âge de 65 ans.
Selon les chiffres de l'INSEE, dans la région "Entre 2007 et 2040, le nombre de personnes âgées de 60 ans ou plus augmenterait de 57%. Cela représenterait 688 000 personnes de 60 ans ou plus supplémentaires en 2040, dont près de la moitié (328 000) auraient 80 ans ou plus. La population des personnes très âgées doublerait ainsi entre 2007 et 2040".
L'IC est caractérisée par une lourde mortalité (50% à 5 ans à partir de l'apparition des premiers symptômes), un handicap majeur dans la vie quotidienne (essoufflement, fatigue...) et des hospitalisations prolongées et récurrentes.
Ce programme concerne une des 30 affections de longue durée (ALD 5 : insuffisance cardiaque grave, trouble du rythme grave, cardiopathie valvulaire grave).

* Objectif principal
- Améliorer la qualité de vie du patient

* Objectifs opérationnels
- Organiser son suivi médical et sa prise en charge
- Connaître les signes d'alerte et réagir de manière adaptée
- Prendre son traitement régulièrement
- Suivre les recommandations diététiques
- Adapter son activité physique

* Inclusion du patient
- Patient adulte avec une insuffisance cardiaque chronique en phase décompensée ou stabilisée et à leurs proches souhaitant s’y intégrer
- Patient hospitalisé dans un des services de soins de suite d'IPOCA, signalés au médecin coordonnateur du programme d'ETP
- Sont exclus du programme les patients qui présentent des troubles cognitifs importants, des désordres psychologiques sévères ou une barrière linguistique

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel avec le médecin, l'infirmière et la diététicienne de l'équipe éducative
- Durée : 1 heure
- Evaluation des différents aspects de la personnalité du patient
- Identification des besoins, des projets et des potentialités du patient
- Prise en compte de ses demandes
- Proposition d'un programme d'éducation personnalisé
- Présentation des échanges en staff hebdomadaire, partage du diagnostic avec le patient

* Déroulement du programme
- Ateliers collectifs ou individuels proposés au patient en fonction du programme défini
- Fiche individuelle rédigé à la fin de chaque atelier réalisé par le patient
- Groupe de 5 à 8 personnes par atelier collectif
- Durée d'un atelier : 1 heure
- Les ateliers sont réalisés dans une salle polyvalente

ATELIER COLLECTIF OU INDIVIDUEL 1 : Qu'est ce que l'insuffisance cardiaque ?
- Animé par un médecin et une infirmière
- Compétences visées : nommer sa maladie et l'expliquer

ATELIER COLLECTIF OU INDIVIDUEL 2 : Connaître les signes d'alerte
- Animé par un médecin et une infirmière
- Compétences visées :
. Décrire les signes d'alerte
. Se peser régulièrement
. Surveiller les œdèmes
. Reconnaître une dyspnée
. Evaluer sa fatigue
. Savoir appeler les personnes référentes en cas d'aggravation

ATELIER COLLECTIF OU INDIVIDUEL 3 : Sel et alimentation
- Animé par une diététicienne
- Compétences visées :
. Repérer les aliments salés
. Connaitre son régime
. Citer les équivalences de base en sel
. Adapter son régime aux contraintes de sa vie sociale

ATELIER COLLECTIF OU INDIVIDUEL 4 : Activité physique au quotidien
- Animé par un éducateur en activité physique adaptée
- Compétences visées :

ATELIER COLLECTIF OU INDIVIDUEL 5 : Gérer son traitement et vivre avec
- Animé par une pharmacienne
- Compétences visées :
. Citer ses médicaments, leurs indications et l'importance de l'observance
. Décrire les effets secondaires et les risques de l'auto médication
. Confectionner un pilulier
. Anticiper le renouvellement des traitements
. Faire face aux oublis et aux éventuels effets secondaires
. Informer son médecin traitant de l'évolution de sa santé

ATELIER COLLECTIF OU INDIVIDUEL 6 : Connaîre les offres sociales
- Animé par une assistante sociale
- Compétences visées :
. Connaître les différentes offres sociales
. Identifier ses principales ressources au quotidien et ses besoins

ATELIER COLLECTIF OU INDIVIDUEL 7 : Vivre avec sa maladie
- Animé par une psychologue
- Compétences visées :
. Faire face aux changements qu'engendre la maladie
. Se connaitre
. Avoir confiance en soi
. Elaborer un projet et se fixer des buts

* Suivi à la fin des séances
- Questionnaire de satisfaction remis au patient à la fin de chaque séance
- Questionnaire d'évaluation des connaissances lors de la sortie du patient
- Entretien final avec l'équipe éducative

* Coordination
- Dossier patient sous format papier et numérique
- Réunion d'équipe pluridisciplinaire hebdomadaire
- Réunion d'évaluation annuelle
- Contacts téléphonique et par courrier électronique
- Agenda dédié à l'éducation thérapeutique
- Courriers au médecin traitant à l'entrée et la sortie du programme du patient

* Ethique, confidentialité et déontologie
- Information du patient lors de son admission sur la possibilité de participer au programme d'ETP
- Recueil du consentement écrit
- Information au patient sur sa possibilité de quitter le programme à tout moment
- Charte de confidentialité et de déontologie

Equipe ETP : Médecin, IDE, Diététicienne, professeur d'activité physique adaptée, psychologue, pharmacienne, assistante sociale) et Kinésithérapeutes libéraux, Patients experts du club CŒUR et SANTÉ de Cannes

2021

2025

4 ans, mars 2021 à février 2025

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

50 personnes par an (prévisionnel)

Coordination locale, Education thérapeutique

Diagnostic éducatif informatisé, dossier éducatif informatisé, fiches d’auto-évaluations

COMETE. COMpétences psychosociales en Education du paTiEnt

Mallette pédagogique

CRES PACA

Pour aider les équipes soignantes à développer les compétences psychosociales des patients en éducation thérapeutique, ce que recommande la Haute autorité de santé. COMETE contient des activités, des fiches méthodologiques et des jeux de carte autour des thématiques suivantes : l’appropriation de la maladie, l’identification et la résolution de problèmes, l’image de soi-les projets de vie-l’avenir, les émotions, le rapport aux autres, l’entourage et les ressources, la confiance en soi.

280 exemplaires adressés aux coordonnateurs des programmes d’ETP de la région PACA

Cœur en plastique, schéma du corps humain, schéma du cœur à compléter, métaplan, travail en binôme, jeu de cartes, cas pratiques, jeu d'image, boites de médicaments, piluliers, carte des menus I-CARE, emballage de produits alimentaires, photolangage,

AUTO ÉVALUATION ANNUELLE

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
* Effets du programme sur l'équipe
* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
* Évolutions du programme
* Perspectives

Centre de soins, établissement de santé

IPOCA

Territorial

Cannes

Cannes-Grasse

CARDIOVASCULAIRE - Programme d'actions de réduction des risques cardiovasculaires, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques