Programme éducatif destiné aux patients insuffisants cardiaques en ambulatoire

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Insuffisance cardiaque, Risques cardiovasculaires

En ambulatoire, Au cours d’une d'hospitalisation

L'insuffisance cardiaque systolique est principalement liée aux cardiopathies ischémiques (infarctus) et aux cardiomyopathies dialatées (maladie du muscle cardiaque lui-même).
L'insuffisance cardiaque est une maladie très fréquente, touchant 1 à 2% de la population. Dans le bassin nord des Hautes Alpes, le nombre d'événements coronariens est d'environ 300 par an. C'est une pathologie sévère : elle reste aujourd'hui la 1ère cause de mortalité en France. L'un des problèmes majeurs de l'insuffisance cardiaque, quel que soit le type, est lié au fort taux de ré-hospitalisation : dans l'année suivant le diagnostic, un patient sur deux est ré-hospitalisé pour une nouvelle poussée. Hormis la sévérité de la maladie, les principales causes sont l'arrêt du traitement, l'arrêt du suivi ou encore l'arrêt du régime peu salé.
L'Education Thérapeutique du Patient (ETP) permet de réduire le nombre de ré-hospitalisations d'environ 30 à 35% mais également le nombre de décès et le coût de la maladie.

* Objectifs généraux
- Améliorer la qualité de vie des personnes atteintes d'insuffisance cardiaque

* Objectifs opérationnels
- Améliorer la connaissance de l'insuffisance cardiaque pour reconnaitre les signes d'alerte et les facteurs de risque
- Favoriser l'adoption d'une alimentation généralement pauvre en sel, contrôlée en cholestérol et le cas échéant en vitamine K et boissons dans un souci d'équilibre alimentaire
- Améliorer la connaissance et la gestion de son traitement
- Favoriser la pratique d'une activité physique adaptée aux possibilités du patient
- Permettre l'acquisition d'un savoir théorique (maladie, traitements, complications et signes d'alerte)
- Permettre l'acquisition d'un savoir faire pratique (activité physique, gestes techniques, repérage des signes d'alerte, alimentation équilibrée, prise du traitement, surveillance, arrêt du tabac...)
- Permettre l'acquisition d'un "savoir réagir" (activité physique, effets secondaires des médicaments, adaptation des traitements, signes d'alerte, alimentation, gestion des situations de stress...)
- Permettre l’acquisition d'un savoir vivre (verbaliser ses difficultés avec son entourage, échanger, améliorer l'estime de soi...)

* Inclusion du patient
- Patients adultes atteints de maladies cardio-vasculaires
- Possibilité de participation de l'entourage
- Orienté par un professionnel de santé ou en accès direct
- Programme ouvert et adapté à des populations socialement vulnérables

* Diagnostic éducatif
- Réalisé sous la forme d'un entretien individuel avec un infirmier
- Evaluation et connaissance de la personne et de son environnement
- Evaluation de son niveau de connaissance sur sa pathologie et son traitement
- Identification des besoins et attentes du patient
- Formulation, avec le patient, des compétences à acquérir
- Élaboration en commun d'un contrat éducatif définissant les objectifs d'apprentissage

* Déroulement du programme
- Ateliers éducatifs collectifs (ou individuels si demande du patient) ciblés selon les objectifs éducationnels
- 3 à 6 ateliers différents
- Intervention d'un patient expert dans certains ateliers

ATELIER COLLECTIF 1 : Vécu de la phase aigue
- Animé par un ergothérapeute - sophrologue
- Durée : 2 heures
- Compétences visées :
. Verbaliser autour de son vécu et de celui de son entourage
. Identifier les facteurs de risque de sa pathologie cardiovasculaire
. Repérer ceux sur lesquels on peut agir
. Repérer les signes d’alerte d’un problème cardio vasculaire

ATELIER COLLECTIF 2 : Atelier diététique
- Animé par un diététicien
- Durée : 2 heures
- Compétences visées :
. Connaitre les groupes d’aliments
. Constituer un repas équilibré et adapté
. Savoir gérer la quantité de sel dans son alimentation et savoir choisir ses boissons gazeuses
. Savoir contrôler son apport en cholestérol et en graisse
. Lire les étiquettes afin de mieux choisir les produits alimentaires

ATELIER COLLECTIF 3 : Respiration et douleurs
- Animé par un kinésithérapeute
- Durée : 2 heures
- Compétences visées :
. Comprendre les mécanismes de la respiration : diaphragme, circulation sanguine…
. Comprendre le mécanisme de l’apnée du sommeil et de son appareillage, saturation en O2…
. Comprendre le lien respiration cœur
. Identifier les différentes respirations
. Mieux gérer ses efforts dans les activités quotidiennes (escaliers, temps de respiration de récupération ….) en fonction des repères corporels (essoufflement, transpiration….)

ATELIER COLLECTIF 4 : Activité physique adaptée
- Animé par un enseignant en activité physique adaptée
- Durée : 2 heures
- Compétences visées :
. Echanger autour des craintes
. Savoir les risques de la sédentarité
. Savoir comment adapter une activité physique
. Quantifier son niveau de sédentarité et d’activité physique
. Se fixer des objectifs mesurables et réalisables
. Connaitre les adresses d’associations en APA dans le département

ATELIER COLLECTIF 5 : Mieux connaitre sa maladie
- Animé par deux médecins cardiologues
- Durée : 2 heures
- Compétences visées :
. Comprendre sa maladie
. Comprendre les facteurs de risque
. Comprendre son traitement
. Comprendre l’intervention dont il a bénéficié
. Connaitre les symptômes d’angor
. Savoir réagir a une crise d’angor
. Être acteur de son suivi cardiologique

ATELIER COLLECTIF 6 : Physiologie du stress, des outils pour mieux gérer
- Animé par un ergothérapeute - sophrologue
- Durée : 2 heures
- Compétences visées :
. Comprendre le lien entre respiration et système cardio vasculaire
. Repérer ses signes de stress
. Avoir des outils simples pour mieux gérer le stress et le prévenir

* Suivi après les séances
- Bilan final réalisé avec le patient à la fin de tous les ateliers réalisé en entretien individuel avec un infirmier

* Coordination
- Réunion hebdomadaire pour analyser et dispatcher les diagnostics éducatifs et répartition des patients
- Courriers adressés au médecin traitant au début et à la fin d'un programme d'ETP pour chaque patient
- Participation à la cellule départementale de l'ETP animée par le CODES et la PTA

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Recueil écrit du consentement du patient lors du bilan éducatif partagé
- Charte de confidentialité signée par les intervenants
- Information écrite sur les objectifs et le déroulement de l'action transmise au patient
- Information du patient sur la possibilité de se désengager à tout moment du parcours
- Tenue d'un registre des activités de traitement des données
- Réalisation d'une analyse d'impact relative aux traitements de données sensibles

Équipe pluridisciplinaire : diététicienne, infirmière, médecin, professeur APA, psychologue, psychomotricienne, pharmacienne, musicothérapeute, patient expert ; Professionnels libéraux : médecins, cabinets d'infirmiers, diététiciennes de ville ; Associations de patients "Coeur et forme" et Activité Physique et Santé dans les Alpes du Sud (APSAS) ; Fondation Edith Seltzer

2020

2024

4 ans, octobre 2020 à septembre 2024

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants

50 patients par an (prévisionnel)

Coordination locale, Education thérapeutique

Matériel éducatif (Cartes d'aliments, aliments factices, sachets de sel, récipients gradués, emballages alimentaires, cuisine éducative, vélo, matériel de gymnastique, affiches PNNS et cardiologie, CD relaxation, brochures...) ; Jeux de cartes ; Photolangage ; Métaplan.

Auprès des médecins libéraux et hospitaliers, des cabinets d'infirmiers, des diététiciennes de ville du sud des Hautes-Alpes ; Contact avec les patients à domicile par courrier et envoi d'une brochure d'information

AUTO ÉVALUATION ANNUELLE

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
* Effets du programme sur l'équipe
* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
* Évolutions du programme
* Perspectives

Centre de soins, établissement de santé

Programme interne au SSR : Centre médical la Durance, Quartier Les Boulangeons, 05130 Tallard

Programme en ambulatoire : La Capucine Gap, Le Fleurendon Bat B entrée C, avenue François Mitterand, 05000 Gap

Territorial

Gap, Tallard

Gap

CARDIOVASCULAIRE - Programme d'actions de réduction des risques cardiovasculaires, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques