Programme d'éducation thérapeutique "AVC vivre AVeC"

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Accident vasculaire cérébral (AVC)

Au cours d’une d'hospitalisation

La prise en charge des maladies chroniques est l'un des thèmes prioritaires du Programme Régional de Santé. L'accident vasculaire cérébral (AVC) est une maladie entrant dans la liste des 30 affections de longue durée exonérant du ticket modérateur (ALD 30).
L'admission des patients après un AVC, représente en moyenne 33% de l'ensemble des admissions du centre de rééducation "l'EAU VIVE". L'expérience de l'équipe médicale et paramédicale "de terrain" et le travail en cours avec la participation du groupe de travail de l'Observatoire régional des Urgences (ORU PACA) sur la prise en charge des AVC, permet d’identifier chez les patients et leurs aidants, le besoin de mieux appréhender et connaitre leur maladie au delà de la prise en charge médicale et paramédicale spécialisée.
La proportion de patients neurologiques et les demandes d'admission sont en constante augmentation (de 24% à 35% entre 2011 et 2013).

* Objectif général
- Autonomiser le patient dans la gestion de sa maladie et de ses conséquences par l'acquisition de compétences d'auto soins, de sécurité et psychosociales

* Objectifs opérationnels
- Mettre en place un programme personnalisé et accessible adapté aux besoins du patients
- Intégrer la démarche d'éducation aux soins
- Coordonner si possible la démarche avec la médecine de ville et les services Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO)
- Garantir la confidentialité et la sécurité des informations
- Impliquer, si possible, l'entourage du patient dans la démarche d'éducation
- Évaluer régulièrement le processus

* Inclusion dans le programme
- Consultation avec un médecin lors de l'hospitalisation (présentation du programme, déroulement, importance sur la vie avec la maladie)
- Consultation avec un neuropsychiatre (évaluation des fonctions cognitives du patient et de ses leviers de motivation)
- Possibilités d'inclusions dans le programme :
. Aidants familiaux et professionnels de proximité (auxiliaires de vie, SSIAD...)
. Patients présentant d'autres affections du système nerveux (traumatisme crânien, encéphalopathie...)

* Diagnostic éducatif
- Mené par : médecin ou cadre de santé
- Programme établi en fonction des capacités d'apprentissage du patient (bilan neuropsychologique réalisé si nécessaire)

* Déroulement programme
- Si ancien AVC: fin de la première semaine d'hospitalisation
- Si récent AVC : en fonction de l'état général du patient

* Ateliers collectifs
- Animé par 1 ou 2 professionnel(s)
- Nombre de patient par atelier : 3 à 6 en fonction du bilan initial partagé
- Durée : 30 à 45 min
- 7 ateliers collectifs

- Atelier n°1 : Estime de soi " Mon image de la face à la maladie"
. Co-animé par un neuropsychologue et un autre professionnel
. Evaluer l'estime de soi
. Parler de l'AVC avec l'entourage
. S'exprimer
. Relaxation active
. Auto évaluation
. Durée : 1h15

- Atelier n°2 : Alimentation "Mon alimentation je la choisie"
. Co-animé par : un diététicien et un masseur-kinésithérapeute
. Séance 1 : Quels aliments sont adaptés pour mon AVC et moi ? - Durée : 1h
. Séance 2 : Équilibre : avec ou sans cholestérol- Durée : 1h
. Séance 3 : Manger sans graisse mais avec plaisir ! - Durée : 1h
. Séance 4 : Mon alimentation était elle un facteur de risque à l'AVC ? - Durée : 1h
. Distribution d'un mémo sur les bonnes pratiques alimentaires
. Durée : 2h

- Atelier n°3 : Traitement " Je prends et je comprends mon traitement"
. Co-animé par une cadre de santé infirmière et un autre professionnel
. Durée : 1h30
. Séance 1 : Qu'est ce que je sais de mon traitement
. Séance 2 : Je prépare mon pilulier
. Séance 3 : Mon traitement et mes habitudes de vie
. Séance 4 : Je gère un incident dans la prise de mon traitement
. Outils d'animation : questionnaire, jeux d'associations, livret
. Bilan final avec le patient sur la base d'un questionnaire
. Durée : 1h30

- Atelier n°4 : Activité physique " Retrouver le plaisir de bouger: la marche c'est quoi ? Bouger AVeC"
. Co-animé par un éducateur activité physique adaptée et un autre professionnel
. Séance 1 : L'activité physique, c'est quoi, pourquoi je me déplace ? Qu'est ce qu'une activité physique ? Aujourd'hui à quoi ça me sert de bouger
. Séance 2 : Bouger AVeC ?
. Séance 3 : Bouger à votre sortie
. Partage d'expérience avec d'autres patients et des associations d'usagers en partenariat avec la Fédération Nationale des Aphasiques de France (FNAF)
. Durée : 1h15

- Atelier n°5 : Prévention des chutes
. Co-animé par : ergothérapeute et un autre professionnel
. Bilan des compétences initiales
. Séance 1 : A. Je sais reconnaitre les risques de chute, B. Je réorganise ou modifie mon environnement, C. J'évite les obstacles si on ne peut pas modifier l'environnement et sais les contourner
. Séance 2 : Je tombe je me relève seul
. Séance 3 : Je tombe, on me relève + Je sais alerter
. Bilan des compétences finales
. Remise au patient d'un questionnaire "chutes"
. Outils d'animation : photos, questionnaire, mise en situation
. Durée : 1h15

* Ateliers individuels
- Durée : 30 min
- Sous forme d'entretien éducatif
- Vise à l'acquisition ou le renforcement des compétences
- Possibilité de consultation avec ergothérapeute, orthophoniste, neuropsychologue, diététicienne, psychologue, assistance sociale

* Évaluation et suivi
- Évaluations individuelles intermédiaire des compétences acquises visant à réadapter le programme d'ETP
- Auto diagnostic éducatif final à la sortie du patient
- Suivi à 6 mois faite par le médecin et/ou un membre de l'équipe ETP

* Coordination
- Référent de programme pour chaque patient, choisi au sein de l'équipe ETP
- Intégration du staff pédagogiques ETP aux réunions de synthèse multidisciplinaires hebdomadaires
- Fiche de liaison dédiée au médecin traitant et aux autres professionnels

* Éthique, déontologie et confidentialité
- Charte de déontologique et d’engagement signée par les professionnels
- Formulaire de consentement du patient signé
- Dossier patient informatisé

CoDES 04 ; Médecins ; Diététicienne ; Ergothérapeute ; Carde de santé , Assistante sociale ; Médecins ; Psychologue ; Orthophoniste ; Kinésithérapeute ; Aides soignants ; Médecins traitants ; Association "Parl'ami" et "La Clef" ; Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) ; FNAF (Fédération Nationale des Aphasiques de France), Observatoire Régional des Urgences (ORU PACA)

2018

2022

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants

161 patients (prévisionnel)

Coordination locale, Prise en charge sociale, Education thérapeutique

Films "je suis", "je reparlerai" et "aphasie quès aquo" ; Photolangage ; Brochures ; Jeux ; Quizz ; Matériel d'appareillage ; Technique du Métaplan

* Indicateurs quantitatifs
- Nombres de patients entrés dans le programme ETP
- Nombre de patients par atelier et par module
- Nombre de patients sortis du programme ETP
- Nombre d'heures d'éducation par patient
- Nombres de modules de formation utilisés
- Nombre de courrier et de lettres transmis pour la coordination du patient dans son parcours de soin
- Nombre de staff
- Nombres d'actions correctives des méthodes et outils utilisés
- Taux de patient ayant eu un diagnostic à l'entrée

* Indicateurs qualitatifs
- Raisons de la sortie des patients du programme ETP
- Choix des modules de formation utilisés
- Respect du plan de formation spécifique
- Évaluation de la satisfaction des professionnels
- Évaluation de la satisfaction des patients
- Évaluation de la satisfaction du médecin traitant
- Évaluation de la satisfaction des usagers (CRUQPC)
- Évaluation des connaissances des patients
- Synthèse des évaluations des connaissances
- Respect du planning de montée des charges
- Adéquation entre les supports et les méthodes "éducatifs utilisés
- Amélioration des méthodes et outils utilisés
- File active
- Bilan des transmission de données au médecin traitant

Centre de soins, établissement de santé

SSR L'eau vive

Territorial

Turriers

Sisteron

CARDIOVASCULAIRE - Programme d'actions de réduction des risques cardiovasculaires, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques