Education thérapeutique du patient diabétique - Clinique Chantecler - 2. Avec ou sans amputation

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2

Au cours d’une d'hospitalisation

Le diabète est un état d’hyperglycémie, c’est-à-dire de concentration excessive de glucose dans le sang, qui peut résulter de nombreux facteurs génétiques et environnementaux agissant souvent de concert.
Le diabète, se partageant en deux types, concerne environ deux millions de personnes en France soit 3,8 % de la population générale et ne cesse de progresser. L’âge élevé, la sédentarité et le surpoids sont les principaux facteurs de risque.
Le diabète de type 1, Diabète Insulino Dépendant (DID), survient le plus souvent avant l’âge de 20 ans (10 à 15% des diabétiques) et le diabète de type 2, Diabète Non Insulino-Dépendant (DNID), qui survient le plus souvent après 50 ans (85 à 90% des diabétiques).
Les complications liées au diabète sont multiples et peuvent atteindre différents organes (nerfs, yeux, reins, pieds, mains, cœur et artères…). On estime que 5 à 10% des diabétiques subiront un jour une amputation d’orteil, de pied ou de jambe. En France, on compte environ 3 à 5000 patients amputés par an chez les diabétiques. 50% de ces amputations pourraient être évitées par une prise en charge et une hygiène de vie adaptée.

* Objectifs généraux
- Améliorer la qualité de vie des patients en rééducation locomotrice et atteints de diabète
- Améliorer l'observance médicamenteuse et éviter les complications liées au diabète

* Objectif spécifique
- Prévenir les risques podologiques liés au diabète
- Prévenir et de minorer les effets secondaires liés au traitement

* Objectifs opérationnels
- Acquérir des compétences d’auto-soin, de sécurité et d'adaptation
- Découvrir l’amputation
- Gérer son traitement au quotidien
- Gérer son moignon
- Vivre avec son appareillage
- Identifier ses douleurs
- Appréhender le retour à la vie sociale

* Inclusion du patient
- Patients adultes pris en charge au sein du SSR de la clinique Chantecler pour une pathologie locomotrice et étant également diabétiques
- Critère de non-inclusion du patient en cas de difficultés majeures de communication

* Diagnostic éducatif partagé
- Réalisé par un des membres de l'équipe éducative
- L’évaluation du niveau du patient se fera à l’aide d’une échelle à trois niveaux (Acquis – En cours d’acquisition – non acquis)
- Évaluation sur 18 compétences d’auto-soins et 15 compétences d’adaptation

* Déroulement du programme
- Alternance de séances éducatives collectives et de séances individuelles, toutes animées par des professionnels de santé formés à l'ETP
- 8 ateliers collectifs, se partageant chacun en un ou plusieurs modules s’organiseront sur un planning de 7 semaines
- Un membre de l’AFD sera également appelé à intervenir une fois par trimestre selon les besoins des patients

* Descriptif du programme
SÉANCES INDIVIDUELLES PROPOSEES
- Découvrir l'amputation
. Séances animées respectivement par la psychologue, la diététicienne et la psychomotricienne
. Accepter son amputation, son handicap et son retentissement psychologique
. Adapter l’hygiène alimentaire
. Permettre l’intégration de la prothèse au schéma corporel dans le processus d’appareillage

- Gérer son traitement au quotidien
. Séances animées par l'infirmier et le médecin réeducateur
. Etre capable d’utiliser l’appareil à dextro
. Savoir utiliser un stylo d’injection
. Connaître les différents sites d’injection d’insuline
. Etre capable d’adapter son traitement en fonction du quotidien (activité physique, alimentation, stress, maladie)

- Éviter les complications du diabète
. Séance animée par le psychologue
. Repérer les vécus stressants et apprendre à adapter ses défenses

- Vivre avec son appareillage
. Séance animée par le kinésithérapeute ou l'orthoprothésiste
. Savoir chausser sa prothèse et maîtriser les règles de sécurité

- Identifier ses douleurs
. Séance animée par le psychologue

- Appréhender le retour à la vie sociale
. Séance animée par le psychologue
. Appréhender le retour à domicile et l’accompagnement des patients diabétiques

SÉANCES COLLECTIVES PROPOSÉES
- Alimentation
. Séance animée par la diététicienne
. Connaître les différents types d’aliments
. Savoir composer un repas équilibré
. Savoir décrypter les étiquettes des produits

- Théorie 1
. Séance animée par le médecin rééducateur
. Etre capable de comprendre la physiologie du diabète et ses complications
. Comprendre le caractère vital et définitif du traitement
. Maîtriser son poids

- Théorie 2
. Séance animée par le kinésithérapeute
. Maîtriser son poids
. Etre capable de comprendre les conséquences liées à la maladie : l’amputation, les risques cardio-vasculaires, risques sur le membre controlatéral

- Alimentation
. Séance animée par la diététicienne
. Adapter l’hygiène alimentaire
. Etre capable d’adapter son apport en glucides afin d’éviter hypoglycémie et hyperglycémie

- Hypo
. Séance animée par l'infirmier ou la cadre de santé
. Etre capable de tenir un cahier de surveillance
. Reconnaître les signes de l’hypoglycémie
. Comprendre l’intérêt d’avoir des sucres rapides en permanence sur soi
. Adapter le recours au sucre en fonction des premiers signes d’hypoglycémie

- Moignon 1
. Séance animée par l'infirmier
. Maintenir une bonne hygiène du pied et ou de son moignon
. Savoir repérer les problèmes dermatologiques
. Apprendre à gérer les blessures

- Moignon 2
. Séance animée par le kinésithérapeute ou l'orthoprothésiste
. Apprendre à gérer les blessures
. Gérer les variations du moignon

- Appareillage module 1
. Séance animée par l'orthoprothésiste
. Apprendre le vocabulaire des différents composants de l’appareillage
. Savoir entretenir son appareillage prothétique

- Appareillage module 2
. Séance animée par l'orthoprothésiste
. Savoir chausser sa prothèse et maîtriser les règles de sécurité

- Douleur 1
. Séance animée par le médecin rééducateur
. Définir les différents types de douleurs liés à l’amputation

- Douleur 2
. Séance animée par le kinésithérapeute et ou l'orthoprothésiste
. Définir les différents types de douleurs liés aux contraintes de la prothétisation

- Vie sociale 1
. Séance animée par l'ergothérapeute, le kinésithérapeute et l'orthoprothésiste
. Appréhender le retour à domicile
. Connaître ses droits en tant que personne amputée et les différentes démarches nécessaires

- Vie sociale 2
. Séance animée par le kinésithérapeute et ou la psychomotricienne
. Prendre conscience de ses capacités pour une activité physique adaptée
. Savoir prévenir les chutes

* Coordination des intervenants
- Partage d’informations entre l'équipe pluridisciplinaire du programme au travers des synthèses d’évaluation de chaque patient prévues les lundis et les jeudis
- Les professionnels qui n’ont pas participé aux synthèses seront informés lors de la relève
- Toutes les informations concernant l’éducation thérapeutique du patient ciblé feront l’objet d’une synthèse qui sera, avec l’accord de celui-ci, transmise à son médecin traitant et-ou son chirurgien
- Si besoin, un relai de cette synthèse est établi avec le réseau Marseille-Diabète
- A l’issue du programme, un relai au sein du réseau Santé Croisée pourra être proposé aux patients diabétiques (amputés ou non)

* Confidentialité et déontologie
- Consentement signé par le patient avant l'entrée dans le programme
- Chartes de déontologie et de confidentialité signées par tous les intervenants du programme
- Dossier du patient sécurisé et accessible seulement aux intervenant de l'équipe ETP

* Évaluation
- Une évaluation portera sur l’évolution du patient en suivant l’acquisition des compétences au fil des semaines
- Réalisée par l'équipe d'éducation thérapeutique en collaboration avec la responsable qualité
- Un bilan individuel final sera réalisé conjointement par le patient et l’équipe d’ETP
- Lors de la visite de contrôle d’appareillage, à un mois de la sortie du centre de rééducation le patient sera réévalué sur les compétences acquises

Equipe ETP : médecin rééducateur, cadres de santé, un orthoprothésiste diététicienne, infirmières, kinésithérapeute, psychologue, une ergothérapeute et une psychomotricienne ainsi que l’ensemble du service de SSR intégré à l'équipe ; Association des paralysés de France ; Association Française des Diabétiques (AFD)

2016

2020

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants

30 patients par an (prévisionnel)

Coordination locale, Education thérapeutique

Groupe de parole, mise en situation, questionnaire de satisfaction

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
- Réelle prise de conscience d’une part de la gravité et des complications de la maladie
- Changements de comportements alimentaires
- Prise de conscience de la nécessité d’un suivi régulier de leur maladie
- Meilleure gestion de leur diabète et qualité de vie

* Effets du programme sur l'équipe
- Même culture et langage commun parmi les professionnels de l'équipe formés à l'ETP
- Adaptation de l'équipe aux besoins des patients
- Diversification et développement de l'équipe
- Renforcement de la cohésion d'équipe
- Manque de temps dédié à l'ETP

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Conventions avec le réseau Santé Croisée et l'association française des diabétiques
- Manque de communication avec les médecins traitants

* Évolutions du programme
- Changement de coordinateur et remaniement du programme avec l’inclusion d’ateliers autour de l’appareillage
- Mise en place de la planification trimestrielle des ateliers
- Définition d’un nouvel affichage
- Rythme régulier des réunions
- Envoi systématique d’une lettre d’entrée type au médecin traitant
- Intégration d’un nouvel atelier "activité physique et santé"
- Implication d’un éducateur APA
- Intégration d’un nouvel atelier « plaisir sensoriel »
- Implication du médecin généraliste
- Informatisation de certains documents du programme ETP dans le dossier patient

* Perspectives
- Systématiser la réalisation du bilan des patients à la sortie
- Désigner une personne de l’équipe ETP pour la réalisation du bilan à la sortie

Centre de soins, établissement de santé

Les ateliers collectifs se dérouleront dans la salle de réunion du 1er étage au sein du service d’hospitalisation du SSR et les séances individuelles dans la chambre du patient

Territorial

Marseille

Marseille

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, NUTRITION - Programme national nutrition santé (2011-2015)