Éducation thérapeutique du patient insuffisant cardiaque

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Insuffisance cardiaque

En ambulatoire

L'insuffisance cardiaque (IC) constitue une problème de santé publique majeur en France. Pour faire face à la complexité de la prise en charge, des programmes d'ETP se sont développés au cours de ces dernières années, centrés sur la relation éducative où le patient devient plus autonome et responsable. En effet, plusieurs études ont montré que la prise en charge des patient en ETP réduisait le nombre et la durée des hospitalisations, ainsi que le coût de la maladie.
Ce programme a été élaboré par l'outil I-Care et conjointement avec les patients afin de répondre au mieux à leurs attentes. Les patients ont été questionnés sur leurs besoins, leurs attentes, la faisabilité en terme de rendez-vous. Une évaluation a été faite à 3 mois, 6 mois de distance afin de mesurer leur satisfaction, puis des réajustements ont été effectués.

* Objectifs généraux
- Limiter des ré-hospitalisation pour non-observance du traitement médical
- Diminuer les coûts inhérents à l'hospitalisation
- Autonomiser le patients dans la prise en charge de sa maladie en devenant acteur et auteur de son parcours de soin

* Objectifs opérationnels
- Permettre aux patients de communiquer en groupe sur leurs difficultés communes liées aux régimes
- Améliorer les connaissances sur les aliments à éviter, à limiter, à modérer en terme d'alimentation
- Améliorer les connaissances sur les conséquences du tabac et de l'alcool sur la santé
- Permettre aux patients de partager de façon collective sur leurs difficultés liées au sevrage de tabac ou d'alcool
- Améliorer les connaissances sur les méthodes de soutien proposées concernant le tabac et l'alcool
- Améliorer les connaissances et la gestion de la maladie
- Améliorer les connaissances des principaux signes d'alerte
- Améliorer les connaissances et la gestion des traitements
- Améliorer les connaissances des principaux effets attendus des traitements
- Améliorer la capacité à réjuster les traitements aux conditions de vie

* Diagnostic éducatif personnalisé (1h)
- Entretien mené en consultation, par une infirmière et à distance de l'hospitalisation
- Données médicales, habitude de vie, activité physique, sommeil, régime alimentaire, traitement, état psychologique, demandes du patients, objectifs personnalisés, projets du patient
- Adaptation du programme en fonction de la compréhension de la langue, des éventuels troubles cognitifs, du statut socio-économique, du niveau culturel

* Atelier 1 : Atelier médical "Le coeur comment ça marche?" / "Comprendre l’insuffisance cardiaque" / "Connaitre les signes d’alerte"
- 4 à 6 patients et les accompagnants
- Animateurs : Infirmière et médecin responsable du projet
- Travail en groupe sur la pathologie
- Vécu de la maladie, date de début puis la cause de l’insuffisance cardiaque
- Explication de l’anatomie et physiologie du coeur normal
- Physiopathologie de l’IC
- Symptômes, examens complémentaires signes d’alerte
- 10 commandements et règles de vie
- Synthèse, remise de document
- Questionnaire de satisfaction

* Atelier 2 : Atelier traitement "L’insuffisance cardiaque et votre traitement"
- 4 à 6 patients et les accompagnants
- Animateurs : Infirmières formées à l'ETP
- Travail en groupe sur le traitement de l’insuffisance cardiaque, l’intérêt des différentes classes thérapeutiques
- Savoir reconnaître un diurétique, un béta bloquant, un IEC, un traitement anticoagulant
- Les patients sous AVK ou NACO seront dirigés vers l’atelier anticoagulant prévu dans le programme « Educ coronarien »
- Surveillance du traitement, conduite à tenir en cas d’oubli du traitement
- Planification des prises du traitement
- Organisation en cas de déplacement ou voyage
- Synthèse, remise de document, pochette pour classer les bilans biologiques, les compte-rendu
- Questionnaire de satisfaction

* Atelier 3 : Atelier diététicienne "Le sel et moi"
- 10 participants dont 5 patient et un accompagnant par patient maxi
- Animateurs : Diététicienne
- Difficultés rencontrées sur les régimes
- Possibilité de poser des questions à la diététicienne
- Les aliments et préparations riches en sel
- Gestion de la consommation de sel au quotidien : équivalences, produits sans sel
- Les imprévus : repas festifs, invitations etc.

* Atelier 4 : Atelier kinésithérapeute "Osez faire ce que vous pouvez faire"
- 6 à 8 patients et les accompagnants
- Animateurs : kinésithérapeute ergonome
- Travail sur les questions liées à l'hygiène de vie et à l'activité physique
- Possibilité de poser des questions au kinésithérapeute
- Le lien entre coeur et respiration, les signe d’alerte de fatigue
- Prendre conscience de son activité physique (marche, travaux ménagers, jardinage, bricolage, activité sexuelle…) et intégrer une activité physique aux gestes de la vie courante
- Connaître les principes de l’entrainement en endurance, importance de l’échauffement
- Connaître Les différents types d’activité physiques et leurs adaptations à l’insuffisance cardiaque
- Repérer les activités à risque, pratiquer un sport en sécurité : moyens de surveillance
- Auto-évaluer ses limites à l’effort : Test de marche
- Questions diverses : activité sexuelle, séjours en altitude, jardinage

* Atelier 5 : Atelier Estime de soi
- Animateur : Infirmière
- Le vécu de la pathologie en lien avec l’estime de soi, avec comme projet l’amélioration de la qualité de vie
- Vécu de la maladie et impact de l’insuffisance cardiaque sur l’estime de soi : perte de confiance, modification de son image
- Gestion du dépricement, comment le gérer
- Synthèse et remise de document

* Questionnaire d'auto-évaluation en fin de programme
- Questionnaires de satisfaction
- Evaluation des connaissances

* Suivi téléphonique (3, 6 et 12 mois)
- Evaluation de la pertinence de la démarche éducative

* Coordination
- Organisation de réunions de travail trimestrielles pluridisciplinaires, avec les différents professionnels du groupe
- Courrier adressé au médecin traiant et au cardiologue prenant en charge le patient
- Possibilité de transmettre un compte-rendu, sur demande

* Ethique, confidentialité, déontologie
- Données archivées dans le dossier médical du patient
- Autres outils contenant les coordonnées du patient sécurisées
- Le patient dispose d'un dossier type I-Care qu'il garde avec lui, il a accès à tout moment aux données le concernant
- Recueil du consentement du patient
- Charte éthique du programme
- Charte d'engagement et de confidentialité

ARS PACA, équipe pluridisciplinaire (infirmières, médecin, diététicienne, kinésithérapeute), contacts avec l'association "Coeur et Santé", équipe ELSA (addictologie), service diététique du centre hospitalier, ASPIC (Association pour l’insuffisance cardiaque), APODEC (Association des Porteurs de défibrillateur cardiaque)

2015

2019

4 ans (renouvelé le 22/03/15)

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients, Aidants

50 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Questionnaires, support au diagnsotic éducatif

Outils I-Care (affiche, classeur, soutien logistique), plaquettes, DVD, affiches de laboratoires pharmaceutiques

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
- Satisfaction générale élevée chez les bénéficiaires
- Acquisition de compétences d'auto soins
- Acquisition de connaissances
- Acquisition plus limitée pour les compétences psychosociales
- Connaissances des signes d'alerte

* Effets du programme sur l'équipe
- Difficultés rencontrées suite au départ du médecin coordonnateur entrainant une diminution de la dynamique d'équipe
- Départ et absence dans l'équipe ETP
- Formation d'infirmiers libéraux pour prendre le relais en ville

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Information aux médecins traitants par l'envoi de flyer
- Travail dans le cadre du GHT sur la filière de l'insuffisance cardiaque
- Délocalisation du programme sur les hôpitaux périphériques pour aller au plus de la demande
- Travail avec le CODES sur une campagne de publicité, avec la création d’un flyer unique pour tous les programmes ETP de l’établissement
- Participation au FORUM de l’établissement

* Évolutions du programme
- Départ du médecin coordonnateur

* Perspectives
- Réaliser des entretiens motivationnels avant la sortie d'hospitalisation
- Travailler avec les infirmiers libéraux formés
- Travailler avec le dispositif PRADO
- Communiquer plus largement au niveau de la médecine de ville
- Travailler l'évaluation avec le CODES
- Poursuivre les formations avec le CODES sur les compétences psychosociales

Service de cardiologie A7 Nord du CH d'Avignon

Territorial

Avignon

Avignon

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques