Éducation thérapeutique du patient diabétique - Programme arrêté

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire, Au cours d’une d'hospitalisation

Parmi toutes les maladies chroniques, le diabète est celles pour laquelle l'éducation thérapeutique du patient a été jusqu'à présent la plus développée, formalisée et évaluée. De nombreuses expériences ont confirmé les effets d'une éducation des patients en termes d'amélioration de leur équilibre métabolique, de leur qualité, de prévention des complications et de réduction des coûts. En 2008, la Haute autorité de santé (HAS)rappelle que le programme de d'actions de prévention et de prise en charge du diabète de type 2 (2002-2005) inscrit comme objectif d'aider les diabétiques à être acteurs de leur santé, ce qui implique de développer l'éducation thérapeutique de groupe en ambulatoire, à l'hôpital et en ville, en commençant par les réseaux diabète.
Le contexte local de l'établissement est celui d'une situation géographique enclavée avec un bassin de recrutement économique sinistré. Ainsi la patientèle du Centre hospitalier Jules Niel présente des caractéristiques notables : poly-pathologies, alcool, obésité, hypertension, dysmétabolisme, diabète, personnes âgées, précarité sociale, primo arrivants. Les patients dont le diabète est mal équilibré nécessitent des hospitalisations répétées (100 en 2009 avec file active de la nouvelle consultation diabétique déjà de 100 patients) et on observe de nombreux passages aux urgences.
Ce programme d'ETP répond à l'appel à projet 2010 de l'ARS PACA, s'inscrivant lui-même dans le plan pour l'amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques 2007-2011.

* Objectifs généraux
- Proposer une éducation médicale et nutritionnelle
- Autonomiser le patient dans le cadre de sa surveillance et de son traitement
- Diminuer le nombre de complications et donc d'hospitalisations des patients diabétiques

* Objectifs opérationnels
- Améliorer les connaissances du diabète, son mécanisme, les traitements
- Proposer un diagnostic individuel
- Planifier des bilans diététiques individualisés
- Proposer une table ronde diététique avec aliments factices
- Former les patients aux auto-soins (glycémie capillaire, insulinothérapie)
- Orienter le patient à sa sortie vers les lieux ressources (centre médicosociaux, médecins généralistes...) pour éviter la rupture dans le suivi médicosocial
- Repérer les problématiques sociales et proposer une aide par l'assistante sociale
- Mettre à disposition des patients de l'information sous forme de fiches (sur la maladie, le traitement, l’alimentation...)
- Organiser une fois par an une journée d'information et de dépistage sur le diabète

* Inclusion dans le programme
- Patients majeurs en provenance de l'enclave de Valréas ou du Nyonsais
- Patients présentant un déséquilibre du diabète de type 2

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel de 1h à 1h30
- Réalisé par une diététicienne et une infirmière formées
- Utilisation d'un questionnaire préétabli
- Archivé dans le dossier du patient

* Déroulement du programme
- Ateliers en collectif ou individuel
- 4 à 10 personnes par ateliers collectifs
- Durée : de 1 à 3h par atelier

ATELIER 1 : "Généralités sur le diabète, ADO et complications du diabète"
- Par un médecin ou un infirmier
. Contenu : son mécanisme, les complications et la surveillance, les ADO et complications

ATELIER 2 : "Glycémie capillaire, l'insuline et le pied"
- Par un infirmier
. Contenu : Insuline, maîtrise des auto-soins, formation aux gestes, glycémie capillaire, pied diabétique

ATELIER 3 : "Équilibre alimentaire"
- Par un diététicien et un professeur Activité Physique Adaptée
. Contenu : apports théoriques et pratique, gestion de l’alimentation au quotidien et l’élaboration d’un repas éducatif

ATELIER 4 : "Activité physique chez le diabétique"
- Par un diététicien et un professeur Activité Physique Adaptée
. Contenu : sensibilisation à l’intérêt de la pratique d’une activité physique adaptée gestion de la glycémie en fonction des efforts. Savoir évaluer ses capacités physiques, connaître les différents types d’activité, leurs bienfaits et les précautions à prendre
. Pratique d’une activité physique adaptée en groupe : marche ou cours de gym adaptée Proposition d’activités physiques adaptées reproductibles dans la vie quotidienne

* Évaluation et suivi
- Bilan individuel de fin de programme : évaluation des compétences acquises et de la nécessité ou non de proposer un suivi plus long
. Par un infirmier ou un diététicien
- Envoi questionnaire de satisfaction à 6 mois
- Programmation du suivi ETP (infirmière, secrétaire médicale) : reconvocation du patient à 6 mois, en externe, pour permettre notamment une nouvelle évaluation des connaissances, à distance du programme et si besoin de proposer de suivre à nouveau le programme
- Synthèse du programme transmise au médecin traitant
- Mise en lien avec d'éventuels partenaires externes (ex : centre médico-sociale de Valréas)

* Coordination
- Groupe projet "ETP" définit, organise, met en place, coordonne et supervise les programmes d'éducation thérapeutique
- Organisation mensuelle d'une réunion des principaux intervenants au programme, dans une optique d’amélioration et de suivi des patients
- Coordination informelle mais quotidienne des différents intervenants entre eux
- Information du médecin traitant dès l'entrée du patient dans le programme dès le premier entretien
- Rédaction d’une synthèse individuelle de fin de programme par les différents intervenants pour chaque patient et transmission de cette note à son médecin traitant après validation de l’équipe pluridisciplinaire
- Lien avec les acteurs extérieurs concourant à la prise en charge du patient, en termes d'éducation thérapeutique mais aussi de soins ou d'intervention sociale

* Ethique, confidentialité et déontologie
- Information du patient et recueil de son consentement
- Dossiers médicaux (incluant les composantes du dossier d'ETP) accessibles uniquement aux personnes autorisées
- Charte de déontologie des intervenants
- Charte de confidentialité des intervenants

CoDES 84 (Comité d'Education à la Santé - Vaucluse) ; CRES PACA (Comité Régional d'Education à la Santé PACA) ; AFD 84 (Association Française des Diabétiques - Vaucluse) ; Association EPMM Sport pour Tous ; CLIC ; Service social de l’hôpital

2015

2016

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants

25 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Logiciel Nutrilog, aliments factices, matériel de salle de kinésithérapie, plaquettes sur le diabète, son traitement, l'alimentation (présentoirs dans les services, hall d’accueil, salles d'attentes), guides d'entretiens, photo-expression, métaplan, abaque, quizz, poupées de mousse, matériel d'injection, dossier d'ETP du patient (documents de traçabilité et de suivi de l'exécution des composants du programme par le patient, 2 grilles d'évaluation des connaissances (début et fin de programme), synthèse-bilan de fin de programme)

ÉVALUATION ANNUELLE
* Indicateurs quantitatifs
- Nombre et caractéristiques démographiques des patients concernés

* Indicateurs qualitatifs
- Comorbidités associées
- Acquisition de connaissances des patients (début et fin de programme, puis 6 mois après)
- Satisfaction des patients par rapport au programme

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients

* Effets sur le fonctionnement de l'équipe

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale

* Évolutions du programme éducatif

* Formations complémentaires

Centre de soins, établissement de santé, Local d’association

Centre hospitalier Jules Niel

Territorial

Valréas

Orange-Valréas

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques