Éducation thérapeutique des patients atteints d'insuffisance cardiaque - Programme arrêté

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Insuffisance cardiaque

En ambulatoire

L'insuffisance cardiaque chronique (ICC) représente aujourd'hui un important problème de santé publique. Au pronostic sombre, l'IC symptomatique concernerait 0.4 à 2 % de l'ensemble de la population. De fait, un individu sur 5 est à risque de développer la maladie durant sa vie et l'incidence de cette affection augmente rapidement avec l'âge. Au moment du diagnostic, l'âge moyen est d'environ 75 ans. La prévalence de l'insuffisance cardiaque serait de 12 % chez les personnes âgées de plus de 60 ans; Elle représente la première cause d'hospitalisation et 1.5 à 2 % des dépenses de santé, dont 60 % sont en rapport avec l'hospitalisation. Cependant, cette dernière pourrait être prévenue dans la moitié des cas, car elle est pour l'essentiel liée à des difficultés d'observance du traitement ou de la diététique ou à un traitement inadéquat avant l'admission ou à un retard de prise en charge après la constatation des premiers signes d'aggravation.

* Objectif général
- Aider le patient et son entourage à mieux vivre avec sa maladie en lui permettant d'acquérir ou maintenir les compétences dont il a besoin pour gérer au mieux son quotidien avec son insuffisance cardiaque

* Inclusion dans le programme
- Patients adultes atteints d'insuffisance cardiaque, quelque soit la gravité
- Patients adressés par un médecins hospitalier ou non, spécialiste ou non

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel d'1 heure avec une infirmière
- Évaluation des connaissances et compétences du patient
- L'infirmière s'accorde avec le patient sur les objectifs à atteindre

* Déroulement du programme
- Diagnostic éducatif avec l'IDE
- Ateliers collectifs
- Entretien final d'évaluation des acquis et compétences des ateliers

* Descriptif du programme
- Les ateliers sont animés par une équipe pluri-professionnelle : Médecin, Pharmacien, Infirmières, Kinésithérapeutes Diététiciennes, Psychologue

- Atelier 1 : "Qu’est-ce que l’insuffisance cardiaque ?", 2h
- Mieux comprendre la maladie
- Identifier les signes d’insuffisance cardiaque
- Permettre aux patients de s'exprimer et d’échanger sur sa vie avec la maladie

- Atelier 2 : "Repérer les signes de décompensation cardiaque et y faire face", 1h30
- Donner l’alerte et ou adapter le traitement diurétique
- Identifier les signes habituels de leur insuffisance cardiaque
- Repérer les signes d’aggravation
- Identifier les signes cliniques qui permettent de surveiller la maladie : pesée quotidienne ou pluri hebdomadaire, recherche d’œdème des membres inférieurs, choix d’une activité repère qui permet d’évaluer l’essoufflement et la fatigue
- Repérer les facteurs déclenchant possibles
- Identifier les attitudes à adopter en cas d’aggravation, connaître les N° d’urgence

- Atelier 3 : "Vivre avec mon traitement", 1h40
- Intégrer les effets positifs de la thérapeutique afin de consentir à ses contraintes
- Comprendre le bénéfice pour leur santé de suivre leur traitement
- Comprendre l’importance de parler des effets secondaires avec leur médecin traitant

- Atelier 4 : "Repérer et diminuer le sel dans mon alimentation", 2h
- Identifier les aliments riches en sel
- Connaître la quantité journalière de sel autorisée par le médecin
- Connaître les techniques culinaires permettant de substituer le sel et d’éviter la monotonie des repas
- Adapter l'alimentation pour préserver sa santé tout en respectant ses goûts et habitudes

- Atelier 5 : "Les activités physiques au quotidien et mon insuffisance cardiaque", 2h
- Prendre conscience de l’intérêt des activités physiques avec un travail sur les représentations des activités physiques et leurs croyances
- Trouver une activité physique plaisir à pratiquer
- Connaître les limites des activités physiques

- Evaluation finale : entretien individuel avec une IDE
- Evaluer l’atteinte des objectifs (compétences à acquérir) en fonction de la grille utilisée lors du premier entretien
- Evaluer la satisfaction du patient

* Évaluation et suivi
* Entretien individuel N° 2 avec une infirmière
- Atteinte des objectifs
- Satisfaction du patient

* Coordination
- Coordination et information entre les différents intervenants assurées par la cadre de santé
- Entre le premier entretien individuel et le premier atelier, ainsi qu'entre chaque atelier, un temps est dédié à la transmission du dossier éducatif aux intervenants concernés ainsi qu'à une communication orale relative à chaque patient participant à la session
- Envoi d'un courrier au médecin traitant et ou spécialiste à l'entrée du patient dans le programme ainsi qu'à sa sortie, le courrier de sortie précise les connaissances et compétences acquises par le patient et celles restant à acquérir

* Éthique et confidentialité
- Seuls les soignants participant au programme ont accès aux données (dossier éducatif) concernant le patient
- Recueil du consentement du patient pour son entrée dans le programme par écrit
- Règles de confidentialité
- Charte d'éthique

Equipe ETP : médecins cardiologues, infirmières, diététiciennes, kinésithérapeute, Comité d'éducation thérapeutique de l'établissement, médecine libérale (cardiologues et médecins généralistes), médecins traitants

2015

2018

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

40 à 50 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Diagnostic éducatif, dossier d'éducation

Brochures : Présentation du programme, "Mon insuffisance cardiaque c'est quoi", "Repérer mes signes de décompensation cardiaque et y faire face", "Vivre avec mon traitement", "Le sel dans l'alimentation", "Une pincée de sel ou un produit salé, à vous de choisir"

* Evaluation réalisée à 1 an et à 4 ans
- Evolution des connaissances et compétences du patient
- Satisfaction des patients (concernant les entretiens individuels, les ateliers et la satisfaction générale concernant le programme)
- Accessibilité du programme (nombre de patients adressés à la journée éducative, taux d'acceptation, taux de suivi des ateliers par les patients, nombre de patients ayant intégré un second cycle)
- Conformité du programme par rapport au prévisionnel
- Amélioration continue du programme (réunions sur l'accessibilité, le suivi, la lisibilité et la conformité du programme ainsi que sur la performance des ateliers)

Centre de soins, établissement de santé

Explorations cardiologiques non invasives

Territorial

Toulon

Toulon

Toulon-Hyères

CARDIOVASCULAIRE - Programme d'actions de réduction des risques cardiovasculaires, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques