Éducation thérapeutique du patient - Diabète et dyslipidémie

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

Les patients diabétiques et dyslipidémiques ont trop souvent des difficultés à observer les traitements et la surveillance que nécessite leur état de santé. Maintenir une qualité de vie identique à la période antérieure au diagnostic est parfois difficile. Les contraintes diverses, l'observance des traitements, en particuliers hygiéno-diététiques, les consultations, les examens paracliniques ne peuvent être acceptés et intégrés dans la vie quotidienne qu'avec une bonne compréhension de la maladie.

* Objectifs généraux
- Aider le patient à se responsabiliser dans la gestion du traitement et de la surveillance de sa maladie
- Rendre le patient autonome
- Améliorer l'observance thérapeutique
- Améliorer la qualité de vie du patient
- Eviter ou retarder les complications de la maladie

* Objectifs opérationnels
- Répondre à des problèmes pratiques tels que la manipulation de matériel
- Définir un programme éducatif personnalisé
- Informer sur les différentes associations de patients existants
- Informer sur le programme SOPHIA (service d'accompagnement de l'Assurance Maladie pour les malades chroniques)
- Affiner et enrichir la démarche éducative individuelle par le groupe et la pluridisciplinarité des intervenants, par la mise en situation et le partage d'expérience

* Inclusion dans le programme
- Patients atteints de diabète ou de dyslipidémie suivis par les diabétologues libéraux des assurances maladies et leur entourage

* Diagnostic éducatif
- Antécédents du patient
- Degré d'autonomie (traitement, vie quotidienne, activité physique
- Définition des objectifs d'apprentissage prioritaires
- Vécu du patient par rapport à sa pathologie, sa prise en charge
- Aspects socioprofessionnels, psychologiques...

* Déroulement du programme
. 6 à 8 patients par atelier
. 5 ateliers par patient, un 6ème proposé si nécessaire (diététique ou activité physique)

ATELIER 1 : "Qu'est-ce que le diabète?"
- Par un médecin EDEN (Endocrinologues Diabétologues de l'Ecole Niçoise), infirmière
. Contenu :
Compréhension de la pathologie diabétique
Compréhension du traitement (comprimés, insuline)
Gestion des hypo/hyperglycémies
Auto surveillance glycémique, injection d'insuline

ATELIER 2 : "Les repas d'un diabétique"
- Par un médecin EDEN, diététicienne
. Contenu : Élaboration d'une journée de menus équilibrés pour une personne diabétique

ATELIER 3 : "L'hygiène de vie, prévention"
- Par un médecin EDEN, podologue
. Contenu :
Conduites à tenir pour éviter et/ou retarder les complications du pied
Surveillance du pied
Choix d'un chaussage approprié

ATELIER 4 : "Sport et diabète, activité physique et diabète"
- Par un médecin EDEN, infirmier
. Contenu :
Mise en place et/ou reprise d'une activité physique
Adaptation de son alimentation et/ou de son traitement en fonction de son activité physique
Compréhension des bienfaits de l'activité physique

ATELIER 5 : "La vie quotidienne"
- Par un médecin EDEN, infirmier, de l'Association Française des Diabétiques (AFD) PACA
. Contenu :
Information sur les associations et sur le programme SOPHIA
Adaptation de son quotidien en fonction de sa pathologie et de son traitement

EN PLUS
ATELIERS PÉDAGOGIQUES DE CUISINE DIÉTÉTIQUE
- Par une diététicienne, infirmier
. Durée : 4h30
. 6 à 8 personnes
. Contenu :
Préparation d'un repas équilibré adapté à la personne diabétique
Equipe mobile en ETP : "Le diabète"
5 ateliers de 2h au cabinet du Médecin diabétologue de l'EDEN (Endocrinologues Diabétologues de l'Ecole Niçoise)

* Évaluation et suivi
- A la fin du cycle : Évaluation du déroulement du programme, de l'impact sur les patients, de l'impact sur les soignants
- Synthèse annuelle insérée dans le dossier
- Mise en relation avec les soignants hors Maison du diabète pour assurer le suivi des patients et les réorienter vers un programme ETP, si besoin

* Coordination
- Cahier avec onglets remis au patient où sont écrites les principales actions réalisées et à réaliser
- Dossier d'éducation du patient comprenant les pièces administratives (engagement du patient, lettres des correspondants...), le bilan éducatif partagé, le programme prévu, les synthèses des actions éducatives menées, les modifications envisagées, la liste des documents remis au patient, les évaluations par le patient et par le médecin, les copies des courriers adressés aux soignants et au patient...
- Réunion préparatoire de l'équipe mobile avec le médecin traitant du patient
- Revue annuelle informant sur les activités de l'année engagée et faisant le point sur les activités de l'année précédente, adressée aux correspondants (diabétologues, médecins traitants généralistes du département...)

* Ethique, confidentialité et déontologie
- Recueil du consentement du patient
- Dossiers des patients archivés et sécurisés

Professionnels de l'équipe eTP ; Médecins diabétologue de l'EDEN (Endocrinologues Diabétologues de l'Ecole Niçoise) ; Diététiciennes ; Infirmières ; Podologue ; Association Française des Diabétiques (AFD) PACA

2015

2019

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants

20 personnes par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Livrets de recettes de l'Union des maisons du diabète, Métaplan, exposés interactifs, jeux, affiches, brochures, matériel de démonstration de soin et de surveillance, podomètres, documentation de l'Association Française des Diabétiques (AFD) PACA et du programme SOPHIA, diagnostic éducatif, dossier spécifique d'ETP

Participation à la journée mondiale du diabète

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
- Meilleure gestion du stress, meilleur sommeil
- Partage d’expérience en dehors des ateliers de la maison du diabète
- Verbalisation de leur souffrance, de la tristesse vis-à-vis de la maladie
- Perte de poids en moyenne de 3kg
- Amélioration biologique de l’hémoglobine glycosylé de 2 à 4%
- Projet des participants : organiser des marches dans les différents quartiers où l'association intervient

* Effets du programme sur l'équipe
- Renforcement de l'équipe et intégration d'une patiente ressource
- Départ de plusieurs membres

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Peu de retours des médecins traitants ou soignants
- Meilleure prise en charge des participants et meilleure collaboration avec les soignants
- Bonne coordination ville/ville : ESAT, CCAS du quartier de l’Ariane
- Contacts auprès des diabétologues
- Convention signée avec la clinique Estagnol : une infirmière de la maison du diabète assure des consultations 2 fois par mois et propose le programme en ambulatoires car la clinique met à disposition leurs locaux
- Contact avec le chef de service de diabétologie du CHU : réflexion en cours
- Rencontre avec la maison de santé de la Trinité
- Création d'actions éducatives :
. Atelier cuisine une fois par mois
. Activité physique adaptée toutes les semaines
. Atelier sophrologie toutes les semaines
- Participation aux forums "Bienvieillir" avec les mutuelles
- Participation aux commissions santé des quartiers de l’Ariane, Pasteur et Las Planas
- Prévention du diabète en partenariat avec la Camie et le département
- Participation à la journée mondiale du diabète : proposition de baptêmes de plongée pour les enfants
- Dépistages du diabète à la foire d'automne de Carros
- Partenariat avec "Lider diabète"
- Création de la page facebook

* Évolutions du programme
- Abandon du programme de suivi à 1 an

* Perspectives
- Rechercher de nouvelles méthode d’ETP
- Augmenter le nombre de participants
- Refléchir sur de nouveaux ateliers
- Organiser des marches dans les différents quartiers des programmes ETP à la demande des participants

Centre de soins, établissement de santé, Local d’association

Maison du diabète et du risque cardiovasculaire de Nice (1 boulevard Henri Sappia), permanence mensuelle au Centre Hospitalier de Cannes (15 avenue des Broussailles)

Territorial

Nice, Cannes

Cannes-Grasse, Nice

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques