Éducation thérapeutique du patient présentant une insuffisance cardiaque - Programme arrêté

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Insuffisance cardiaque

En ambulatoire

Certains patients ont des questions à propos de leur maladie ou de leur traitement.

* Objectifs généraux
- Permettre une meilleure appréhension de leur maladie par les patients
- Permettre aux patients de se rencontrer, d'échanger sur leur vécu et de voir les professionnels qui sont sensibilisés à leur pathologie
et qui peuvent donc répondre à leurs questions, leurs besoins et faire le lien avec les associations de patients

* Objectifs opérationnels
- Permettre au patient de :
. Reconnaitre les signes d’aggravation :
OEDEMES
ASTHENIE
PRISE DE POIDS
TROUBLES DU RYTHME
HYPERTENSION
. Savoir quand alerter son médecin
. Savoir quels signes indiquer au médecin
. De reconnaître chaque classe thérapeutique de son traitement
. De connaître la conduite à tenir en cas d’oubli de son traitement
. D’adapter son traitement :
DIURETIQUES
ANTI ARYTHMIQUES
ANTI COAGULANTS
. Comprendre l’importance du suivi de son poids
. D’assurer une auto surveillance tensionnelle
. De mesurer sa fréquence cardiaque
. De connaître les aliments riches en sel
. De connaître les équivalences en sel
. De comprendre la nécessité d’avoir une activité physique régulière
. D’avoir une activité physique adaptée à son état
. Demander l’aide d’un psychologue
. Recourir à une assistante sociale

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel structuré
- Il a pour objectif de comprendre comment le patient vit sa maladie, d'identifier ses connaissances et ses représentations à propos de la maladie, développer un partenariat et fixer des objectifs en commun, susciter et soutenir la motivation du patient à se traiter
- Il permet de travailler avec le patient sa motivation à connaître et gérer sa maladie, ses connaissances sur la maladie, son expérience de cette maladie et de son traitement, ses demandes et ses potentialités, ses conditions de vie, son projet personnel et professionnel

* Modalités
- 2 demi-journées

* Ateliers
- Connaissance de la maladie, Cardiologue +/- IDE, 1h
- Connaissance du traitement, Pharmacien +/- IDE, 1h
- Surveillance des signes cliniques 1 : auto-surveillance tension artérielle, auto-surveillance rythme cardiaque, planification du traitement, questions diverses (gestion du stress, …), IDE, 1h
- Surveillance des signes cliniques 2 : auto-surveillance du poids, détection des oedèmes, stades de la dyspnée, questions diverses (gestion du stress, …), IDE, 1h
- Nutrition et insuffisance cardiaque, Diététicienne +/- IDE, 1h
- Atelier sel, Diététicienne +/- IDE, 1h
- Estime de soi / représentation de la maladie, Psychologue +/- IDE, 1h
- Activité physique et insuffisance cardiaque, Kinésithérapeute ou IDE, 1h
- Association Club "Cœur et Santé", Membres de l'association +/- IDE, 45 mn à 1h
- Déjeuner éducatif si possible, Diététicienne + IDE, 1h à 1h30

* Suivi éducatif
- Evaluation de l'évolution des apprentissages à la fin de chaque cycle d'ETP et 3 à 4 mois après la fin du cycle

* Coordination, confidentialité et déontologie
- Réunions d'équipe pour l'élaboration du programme
- Synthèse en équipe à l'issue de chaque session pour l'évaluation de l'atteinte des objectifs et réajustements
- Information de l'entrée du patient dans le programme au médecin traitant
- Envoi d'une synthèse du programme au médecin traitant à l'issue des ateliers
- Recueil du consentement du patient : charte de déontologie de l'ETP remise au patient et signature d'un document d'information intégré au dossier ETP du patient
- Charte d'engagement de confidentialité et de déontologie de l'ETP pour les intervenants

ARS PACA, Equipe soignante (médecin cardiologue, kinésithérapeute, diététicienne, cadre de santé, infirmières, pharmacien, psychologue, assistante sociale), club cœur et santé

2015

2018

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients

30 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Diagnostic éducatif, feuille de suivi éducatif, dossier ETP

Documentation, tensiomètres

Diffusion d'une plaquette décrivant les activités en ETP du centre hospitalier aux médecins traitant des patients inclus dans le programme

* Evaluation annuelle
- Nombre de patients vus en ETP
- Nombre de ré-hospitalisations
- Nombre de contacts téléphoniques générés
- Améliorations à apporter au programme

* Évaluation quadriennale
- Selon cahier des charges ARS

Centre de soins, établissement de santé

Service de cardiologie

Territorial

Fréjus

Fréjus Saint-Raphaël

CARDIOVASCULAIRE - Programme d'actions de réduction des risques cardiovasculaires, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques