Éducation thérapeutique du patient diabétique - Clinique Chantecler - 1. Avec ou sans pathologie locomotrice

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2

Au cours d’une d'hospitalisation

Le diabète est un état d’hyperglycémie, c’est-à-dire de concentration excessive de glucose dans le sang, qui peut résulter de nombreux facteurs génétiques et environnementaux agissant souvent de concert.
Le diabète, se partageant en deux types, concerne environ deux millions de personnes en France soit 3,8 % de la population générale et ne cesse de progresser. L’âge élevé, la sédentarité et le surpoids sont les principaux facteurs de risque
Le diabète de type 1, Diabète Insulino Dépendant (DID), survient le plus souvent avant l’âge de 20 ans (10 à 15% des diabétiques) et le diabète de type 2, Diabète Non Insulino-Dépendant (DNID), qui survient le plus souvent après 50 ans (85 à 90% des diabétiques).
Les complications liées au diabète sont multiples et peuvent atteindre différents organes (nerfs, yeux, reins, pieds, mains, cœur et artères…). On estime que 5 à 10% des diabétiques subiront un jour une amputation d’orteil, de pied ou de jambe. En France, on compte environ 3 à 5000 patients amputés par an chez les diabétiques. 50% de ces amputations pourraient être évitées par une prise en charge et une hygiène de vie adaptée.

* Objectifs généraux
- Améliorer la qualité de vie des patients atteints de diabète
- Améliorer l'observance médicamenteuse et éviter les complications liées au diabète

* Objectif spécifique
- Prévenir les risques podologiques liés au diabète

* Objectifs opérationnels
- Acquérir des compétences d’auto-soin, de sécurité et d'adaptation permettant de prévenir et de minorer les effets secondaires
- Gérer son traitement au quotidien
- Connaitre et équilibrer sa maladie
- Adapter son alimentation
- Organiser une activité sportive régulière et adaptée

* Inclusion du patient
- Patients adultes pris en charge au sein du SSR de la clinique Chantecler pour une pathologie locomotrice et étant également diabétiques
- Critère de non-inclusion du patient en cas de difficultés majeures de communication

* Diagnostic éducatif partagé
- Réalisé par un des membres de l'équipe éducative
- L’évaluation du niveau du patient se fera à l’aide d’une échelle à trois niveaux (Acquis – En cours d’acquisition – non acquis)
- Évaluation sur 15 compétences d’auto-soins et 12 compétences d’adaptation

* Déroulement du programme
- Alternance de séances éducatives collectives et de séances individuelles, toutes animées par des professionnels de santé formés à l'ETP
- 6 ateliers collectifs divisés en 1 ou plusieurs modules sur un planning de 4 semaines
- Un membre de l’Association Française des Diabétiques (AFD) sera également appelé à intervenir une fois par mois

* Descriptif du programme
SÉANCES INDIVIDUELLES PROPOSEES
- Accepter sa maladie, séance animée par la psychologue
- Être capable d’utiliser l’appareil à dextro, séance animée par l'infirmier
- Savoir utiliser un stylo d’injection, séance animée par l'infirmier
- Connaître les différents sites d’injection d’insuline, séance animée par l'infirmier
- Être capable d’adapter son traitement en fonction du quotidien (activité physique, alimentation, stress, maladie…), séance animée par le médecin
- Repérer les situations stressantes et apprendre à les gérer, séance animée par la psychologue
- Maitriser son poids, séance animée par la diététicienne
- Etre capable de respecter la régularité des repas, séance animée par la diététicienne
- Prendre conscience de son niveau actuel d’activité physique et de ses capacités, séance animée par le kinésithérapeute
- Établir un programme d’activité en se fixant des objectifs raisonnables à atteindre, séance animée par le kinésithérapeute

SÉANCES COLLECTIVES PROPOSÉES
- Alimentation
. Séance animée par la diététicienne
. Connaître les différents types d’aliments
. Savoir composer un repas équilibré
. Savoir décrypter les étiquettes des produits

- Théorie 1
. Séance animée par le médecin
. Etre capable de comprendre la physiologie du diabète et ses complications
. Comprendre le caractère vital et définitif du traitement

- Théorie 2
. Séance animée par le kinésithérapeute
. Maîtriser son poids
. Prendre conscience du bénéfice de l’activité physique

- Pied
. Séance animée par le l'infirmier ou la cadre de santé
. Maintenir une bonne hygiène du pied et du moignon
. Choisir des chaussures adaptées pour éviter les plaies
. Savoir observer ses pieds
. Reconnaître la gravité des lésions

-Hypo
. Séance animée par le l'infirmier ou la cadre de santé
. Reconnaître les signes de l’hypoglycémie
. Comprendre l’intérêt d’avoir des sucres rapides en permanence sur soi
. Adapter le recours au sucre en fonction des premiers signes d’hypoglycémie
. Adapter les doses d’insuline lors d’une situation inhabituelle
. Être capable de tenir un cahier de surveillance

- Hyper
. Séance animée par le l'infirmier ou la cadre de santé
. Repérer les signes de l’hyperglycémie
. Adapter les doses d’insuline en fonction des résultats des tests de glycémie
. Adapter les doses d’insuline lors d’une situation inhabituelle
. Être capable de tenir un cahier de surveillance

* Coordination des intervenants
- Partage d’informations entre les différents intervenants du programme au travers du volet éducation thérapeutique du dossier patient
- Des staffs ETP organisés régulièrement au sein du service de soins de suite et de réadaptation
- Informations au médecin traitant du patient de son entrée dans le programme ainsi que de la synthèse de son hospitalisation et le bilan final du programme
- Si besoin, un relai est établi avec le réseau Marseille-Diabète

* Confidentialité et déontologie
- Consentement signé par le patient avant l'entrée dans le programme
- Chartes de déontologie et de confidentialité signées par tous les intervenants du programme
- Dossier du patient sécurisé et accessible seulement aux intervenant de l'équipe ETP

* Évaluation
- Une évaluation portera sur l’évolution du patient en suivant l’acquisition des compétences au fil des semaines et du nombre d’épisodes d’hypoglycémie et d’hyperglycémie
- Réalisée par l'équipe d'éducation thérapeutique en collaboration avec la responsable qualité
- Un bilan individuel final sera réalisé conjointement par le patient et l’équipe d’ETP

Equipe ETP : médecin rééducateur, cadre de santé, diététicienne, infirmières, kinésithérapeute, psychologue ; Association des paralysés de France ; Association Française des Diabétiques (AFD)

2012

2016

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

50 patients par an (prévisionnel)

Coordination locale, Education thérapeutique

Groupe de parole : partage d’expérience par le groupe, Animation autour des sucres rapides, Jeu de choix de chaussures parmi plusieurs proposées, Exposition d’images sur les lésions, Construction de la fleur de l’équilibre alimentaire

ÉVALUATIONS ANNUELLES
* Indicateurs quantitatifs
2013
- Nombre de patients ayant suivi le programme : 43
- Nombre de patient ayant refusé : 11

2014
- Nombre de patients ayant suivi le programme : 48
- Nombre de patient ayant refusé : 15
- Nombre de courriers aux médecins traitants : 47

2015
- Nombre de patients ayant suivi le programme : 34
- Nombre de patient ayant refusé : 20
- Nombre de courriers aux médecins traitants : 40

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients
- Certains patients revenus à la clinique pour le suivi de leur appareillage ont démontré l’utilité du programme : ils déclarent avoir appris à mieux gérer leur diabète et mieux vivre avec
- Les patients volontaires sont orientés vers le réseau Santé croisé afin de poursuivre et compléter la démarche ETP initiée
- Certains patients sont beaucoup plus préoccupés par la récupération de leur autonomie que par leur maladie chronique
- Faible participation de l’entourage

* Effets sur le fonctionnement de l'équipe
- Mise en place d'un duo de kinésithérapeutes
- Création des ateliers de cuisine thérapeutique suite à l'association de spécialistes complémentaires : ergothérapeute et diététicien
- Un manque de temps dédié à l’ETP, qui engendre des difficultés pour assurer le suivi des patients pour la coordinatrice, organiser des réunions ETP pluridisciplinaires et organiser des ateliers
- Difficulté à joindre le réseau santé croisé, qui ne fait pas de retour sur le devenir des patients qui leur ont été adressés

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- La coordonnatrice informe le médecin généraliste par courrier de l’état de santé du patient, du vécu de la maladie par le patient et des éventuels projets du patient
- Deux conventions ont été rédigées avec le réseau Santé Croisée et
l’Association Française des Diabétiques
- Un manque de communication et de retour avéré sur le devenir des patients par les médecins traitants et le réseau Santé Croisée

* Évolution du programme éducatif
- Le diabète étant une des premières causes de l’amputation, une orientation vers des ateliers supplémentaires spécifiques à l’appareillage est envisagée

* Perspectives
- Il a été mis en évidence au bout de quatre ans que le programme proposé à des patients arrivés au bout des complications comme l’amputation auraient besoin d’objectifs complémentaires : gestion du moignon, gestion de la douleur, de l’appareillage

Centre de soins, établissement de santé

Dans la salle de réunion du 1er étage du service de rééducation de la Clinique Chanteclerc et dans le gymnase du plateau technique du service de rééducation

Territorial

Marseille

Marseille

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, NUTRITION - Programme national nutrition santé (2011-2015)