Éducation thérapeutique pour insuffisants cardiaques

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Insuffisance cardiaque

En ambulatoire

Ce programme concerne l'insuffisance cardiaque chronique (ICC), une des 30 affections longue durée (ALD). Il s'appuie sur des données disponibles relatives à son efficacité potentielle et prouvée par des études et des expériences antérieures des structures préexistantes.

* Objectif général
- Rendre la personne insuffisante cardiaque autonome dans la gestion de sa maladie chronique pour améliore sa qualité de vie

* Objectifs opérationnels
- Permettre l'acquisition et le maintien par le patient de compétences d'autosoins
- Permettre la mobilisation ou l'acquisition de compétences d'adaptation (psychosociales)

* Inclusion du patient
- inscription du patient par tout professionnel ou par tout usager
- Prise de contact avec le Pôle de santé qui inscrit et invite le patient et son entourage à participer à une série de séances programmées

* Bilan éducatif partagé (BEP), 1h
- Animé par un médecin ou une IDE formés de l'équipe
- Dimensions abordées : biomédicales, cognitives, psychoaffectives
- Recueil du consentement libre et éclairé
- Transmission du compte-rendu initial au Médecin Traitant (MT)

* Séances collectives : 5 séances d'1h30 (1 par mois en moyenne), auto-évaluations avec pré et post-test pour chaque atelier
- Atelier "Insuffisance cardiaque" : causes et conséquences de l'insuffisance cardiaque
- Atelier "traitement de l'insuffisance cardiaque" : connaissance du traitement, action des médicaments, effets secondaires et surveillance
- Atelier "surveillance de la maladie et du traitement" : connaissance des éléments de surveillance de la maladie et du traitement, adaptation à la situation et aux conséquences de la maladie, gestion des émotions créées par la situation vécue, recherche de soutien social, adoption de mesures sécuritaires
- Atelier "Diététique dans l'insuffisance cardiaque" : adaptation de son comportement alimentaire à sa situation dans la maladie et au traitement médicamenteux
- Atelier "Activité physique appliquée à l'insuffisance cardiaque" : mise en place d'une activité physique adaptée à ses conditions et à son environnement

* Soutien psychosocial : intervention personnalisée et spécifique avec le groupe "psycho" du Pôle en lien avec les CCAS : expression des difficultés et des facteurs de vulnérabilité psychologique et sociale

* Autoévaluations au début et en fin de cursus selon les critères d'efficacité clinique (qualité de vie, autonomie, etc.) et biologiques (dosage BNP, Pro BNP et kaliémies) ainsi que les critères psychosociaux et de recours au système de soin

* Compte-rendu final adressé au MT; suivi éducatif mis en œuvre avec la coordination du pôle, à distance du cursus et en accord avec le suivi médical établi par la MT et l'équipe de soins

* Coordination : une coordinatrice administrative est salariée plein-temps par l’association PROXI SANTE HVA (financement du Conseil Régional PACA)
- Un dossier de coordination est généré par le système informatique du Pôle, mettant au service de l'équipe d'animateurs et des professionnels de santé autour du patient, les technologies d'information et de communication
- Information du MT de l'entrée du patient dans le programme et de son déroulement, le patient peut accéder à la traçabilité de ces échanges

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Seuls les soignants participant au programme ont accès aux données (dossier éducatif) concernant le patient
- Recueil du consentement libre et éclairé du patient
- Information du patient sur la possibilité de sortir du programme à tout moment et sans préjudice
- Règles de confidentialité
- Charte d'éthique
- L'exploitation statistique des donnée respecte les dispositions de la loi relative à la protection des personnes physiques à l'égard des traitements de données à caractère personnel

ARS PACA, professionnels locaux : médecins, infirmières, diététiciennes, kinésithérapeutes, psychologues, CCAS, médecins traitants, Association des malades cardiaques (AMC)

2012

2015

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients, Aidants

15 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Bilan éducatif partagé, dossier d'éducation, questionnaires

Questionnaires, classeur i-care, diaporamas, vidéos, Métaplan

AUTO EVALUATION ANNUELLE
* Indicateurs quantitatifs
- Nombre de patients engagés dans le programme ETP
- Proportion de patients complétant l'ensemble du programme proposé
- Nombre de séances ETP réalisées
- Nombre moyen de patients par séance
- Quantité horaire du programme
- Proportion de patients engagés ayant bénéficié d'une séance individuelle de diagnostic éducatif
- Proportion de patients engagés dans un programme personnalisé écrit à l'issue du diagnostic éducatif
- Proportion de patients engagés et en cours de réalisation de leur programme personnalisé au moment de l'autoévaluation
- Proportion de patients engagés dans une séance d'évaluation individuelle au regard des objectifs de leur programme personnalisé après achèvement de leurs séances ETP
- Proportion de patients à qui ont été proposées d'autres séances ETP à l'issue de leur programme personnalisé
- Type d'échanges avec les intervenants impliqués dans la prise en

* Indicateurs qualitatifs
- Profil des bénéficiaires (caractéristiques sociodémographiques)
- Ancienneté de la maladie
- Stade ou évolution de la maladie ou complications (hospitalisation)
- Types de séances réalisées (BEP, séances collectives, etc.)
- Thématiques des séances
- Adaptation du programme aux besoins de chaque bénéficiaire
charge des patients
- Existence de dossier d'ETP pour chaque patient engagé, synthèses écrites
- Destinataires des synthèses
- Utilité perçue par les destinataires des synthèses
- Qualité du dossier d'ETP : évaluation des notes écrites
- Points forts et points faibles du programme

EVALUATION QUADRIENNALE
Reprise des évaluations annuelles, compilation et analyse de l'évolution du programme, analyse des résultats attendus au début du programme sur des indicateurs objectifs et subjectifs :
* Indicateurs qualitatifs
- Nombre total de participants
- Nombre de complications
- Nombre d'hospitalisation

* Indicateurs qualitatifs
- Acquisition de compétences d'autosoins et d'adaptation
- Mise en application dans la vie quotidienne
- Changements de comportement et de mode de vie
- Changements de pratique professionnelle de l'équipe ETP

Pôle de coordination médico-social de Rousset sur Arc, 2 avenue de Manéou 13790 Rousset Locaux loués sur financement du Conseil Régional PACA

Territorial

Rousset

Aix-en-Provence, Brignoles

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques

En attente de renouvellement