Éducation thérapeutique du patient insuffisant cardiaque

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Insuffisance cardiaque

En ambulatoire

L'insuffisance cardiaque (IC) constitue une problème de santé publique majeur en France. Pour faire face à la complexité de la prise en charge, des programmes d'ETP se sont développés au cours de ces dernières années, centrés sur la relation éducative où le patient devient plus autonome et responsable. En effet, plusieurs études ont montré que la prise en charge des patient en ETP réduisait le nombre et la durée des hospitalisations, ainsi que le coût de la maladie.
Ce programme a été élaboré par l'outil I-Care et conjointement avec les patients afin de répondre au mieux à leurs attentes. Les patients ont été questionnés sur leurs besoins, leurs attentes, la faisabilité en terme de rendez-vous. Une évaluation a été faite à 3 mois, 6 mois de distance afin de mesurer leur satisfaction, puis des réajustements ont été effectués.

* Objectifs généraux
- Limiter des ré-hospitalisation pour non-observance du traitement médical
- Diminuer les coûts inhérents à l'hospitalisation
- Autonomiser le patients dans la prise en charge de sa maladie en devenant acteur et auteur de son parcours de soin

* Objectifs opérationnels
- Permettre aux patients de communiquer en groupe sur leurs difficultés communes liées aux régimes
- Améliorer les connaissances sur les aliments à éviter, à limiter, à modérer en terme d'alimentation
- Améliorer les connaissances sur les conséquences du tabac et de l'alcool sur la santé
- Permettre aux patients de partager de façon collective sur leurs difficultés liées au sevrage de tabac ou d'alcool
- Améliorer les connaissances sur les méthodes de soutien proposées concernant le tabac et l'alcool
- Améliorer les connaissances et la gestion de la maladie
- Améliorer les connaissances des principaux signes d'alerte
- Améliorer les connaissances et la gestion des traitements
- Améliorer les connaissances des principaux effets attendus des traitements
- Améliorer la capacité à réjuster les traitements aux conditions de vie

* Diagnostic éducatif personnalisé (1h)
- Entretien mené en consultation, par une infirmière et à distance de l'hospitalisation
- Données médicales, habitude de vie, activité physique, sommeil, régime alimentaire, traitement, état psychologique, demandes du patients, objectifs personnalisés, projets du patient
- Adaptation du programme en fonction de la compréhension de la langue, des éventuels troubles cognitifs, du statut socio-économique, du niveau culturel

* Atelier 1 : Insuffisance cardiaque et thérapeutique (1h)
- 10 participants dont 5 patient et un accompagnant par patient
- Animateurs : Infirmière et médecin responsable du projet
- Travail en groupe sur le traitement, la pathologie
- Possibilité pour les participants de poser des questions au médecin
- Echanges, partage d'informations
- Atelier visant à favoriser les liens entre patients, créer une dynamique et sortir du shéma individuel
- Questionnaire d'évaluation remis au patient

* Atelier 2 : Insuffisance cardiaque, le tabac et l'alcool (1h)
- 10 participants dont 5 patient et un accompagnant par patient
- Animateurs : Infirmière et infirmière responsable en tabaccologie
- Difficultés liées à l'arrêt ou à la diminution du tabac, de la consommation d'alcool
- Possibilité de poser des questions aux infirmières
- Verbalisation des difficultés
- Echange, partage d'informations
- Atelier visant à favoriser les liens entre patients, créer une dynamique et sortir du shéma individuel
- Questionnaire d'évaluation remis au patient

* Atelier 3 : Insuffisance cardiaque et alimentation(1h)
- 10 participants dont 5 patient et un accompagnant par patient
- Animateurs : Infirmière et diététicienne
- Difficultés rencontrées sur les régimes
- Possibilité de poser des questions à la diététicienne
- Verbalisation des difficultés, du ressenti
- Echange, partage d'informations
- Atelier visant à favoriser les liens entre patients, créer une dynamique et sortir du shéma individuel
- Questionnaire d'évaluation remis au patient

* Atelier 4 : insuffisance cardiaque : une hygiène de vie(1h)
- 10 participants dont 5 patient et un accompagnant par patient
- Animateurs : médecin, kinésithérapeute
- Travail sur les questions liées à l'hygiène de vie et à l'activité physique
- Possibilité de poser des questions au kinésithérapeute
- Echange, partage d'informations
- Atelier visant à favoriser les liens entre patients, créer une dynamique et sortir du shéma individuel
- Questionnaire d'évaluation remis au patient

* Questionnaire d'auto-évaluation en fin de programme

* Suivi téléphonique ( 3 et 6 mois)
- Evaluation de la pertinence de la démarche éducative

* Coordination
- Organisation de réunions de travail trimestrielles pluridisciplinaires, avec les différents professionnels du groupe
- Courrier adressé au médecin traiant et au cardiologue prenant en charge le patient
- Possibilité de transmettre un compte-rendu, sur demande

* Ethique, confidentialité, déontologie
- Données archivées dans le dossier médical du patient
- Autres outils contenant les coordonnées du patient sécurisées
- Le patient dispose d'un dossier type I-Care qu'il garde avec lui, il a accès à tout moment aux données le concernant
- Recueil du consentement du patient
- Charte éthique du programme
- Charte d'engagement et de confidentialité

ARS PACA, équipe pluridisciplinaire (infirmières, médecin, diététicienne, kinésithérapeute), contacts avec l'association "Coeur et Santé", équipe ELSA (addictologie), service diététique du centre hospitalier

2011

2014

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients, Aidants

50 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Questionnaires, support au diagnsotic éducatif

Outils I-Care (affiche, classeur, soutien logistique), plaquettes, DVD, affiches de laboratoires pharmaceutiques

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients
- Prise en charge plus précoce des patients en stade 2
- Diminution des ré hospitalisation pour insuffisance cardiaque
- Acquisition de connaissances par les patients
- Satisfaction de la patientèle

* Effets sur le fonctionnement de l'équipe
- Enthousiasme de l'équipe

* Perspectives
- Discussion sur la création d’une échelle d’évaluation de la qualité de vie, intégration dans le projet "Amélioration de la qualité de vie : questionnaire de qualité de vie"
- Évaluation score de qualité de vie (SF 36) en début et fin de programme
- Évaluation score d’anxiété (STAI forme) en début et fin de programme
- Discussion sur l'importance d’évaluer l’impact physique de la pathologie conjointement à l’impact psychologique
- Travail de la diététicienne sur la dénutrition chez le patient insuffisant cardiaque
- Prise en compte des compétences psycho sociales des patients et évaluation avec une psychologue de tous les patients présentant des signes de détresse psychologique
- Travail avec les prestataires de service sur le retour à domicile et le suivi d’éducation
-­ Création de l’atelier défibrillateur « vivre avec un DAI »
- Participation d’une psychologue

Service de cardiologie A7 Nord du CH d'Avignon

Départemental, Territorial

Avignon

Vaucluse

Avignon

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques