Éducation thérapeutique du patient diabétique

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire, Au cours d’une d'hospitalisation

Parmi toutes les maladies chroniques, le diabète est celles pour laquelle l'éducation thérapeutique du patient a été jusqu'à présent la plus développée, formalisée et évaluée. De nombreuses expériences ont confirmé les effets d'une éducation des patients en termes d'amélioration de leur équilibre métabolique, de leur qualité, de prévention des complications et de réduction des coûts. En 2008, la Haute autorité de santé (HAS)rappelle que le programme de d'actions de prévention et de prise en charge du diabète de type 2 (2002-2005) inscrit comme objectif d'aider les diabétiques à être acteurs de leur santé, ce qui implique de développer l'éducation thérapeutique de groupe en ambulatoire, à l'hôpital et en ville, en commençant par les réseaux diabète.
Le contexte local de l'établissement est celui d'une situation géographique enclavée avec un bassin de recrutement économique sinistré. Ainsi la patientèle du Centre hospitalier Jules Niel présente des caractéristiques notables : poly-pathologies, alcool, obésité, hypertension, dysmétabolisme, diabète, personnes âgées, précarité sociale, primo arrivants. Les patients dont le diabète est mal équilibré nécessitent des hospitalisations répétées (100 en 2009 avec file active de la nouvelle consultation diabétique déjà de 100 patients) et on observe de nombreux passages aux urgences.
Ce programme d'ETP répond à l'appel à projet 2010 de l'ARS PACA, s'inscrivant lui-même dans le plan pour l'amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques 2007-2011.

* Objectifs généraux
- Proposer une éducation médicale et nutritionnelle
- Autonomiser le patient dans le cadre de sa surveillance et de son traitement
- Diminuer le nombre de complications et donc d'hospitalisations des patients diabétiques

* Objectifs opérationnels
- Améliorer les connaissances du diabète, son mécanisme, les traitements
- Proposer un diagnostic individuel
- Planifier des bilans diététiques individualisés
- Proposer une table ronde diététique avec aliments factices
- Former les patients aux auto-soins (glycémie capillaire, insulinothérapie)
- Orienter le patient à sa sortie vers les lieux ressources (centre médicosociaux, médecins généralistes...) pour éviter la rupture dans le suivi médicosocial
- Repérer les problématiques sociales et proposer une aide par l'assistante sociale
- Mettre à disposition des patients de l'information sous forme de fiches (sur la maladie, le traitement, l’alimentation...)
- Organiser une fois par an une journée d'information et de dépistage sur le diabète

* Inclusion dans le programme
- Patients majeurs en provenance de l'enclave de Valréas ou du Nyonsais
- Patients présentant un déséquilibre du diabète de type 2 nécessitant une hospitalisation ou un suivi en consultation externe

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel de 1h à 1h30
- Réalisé par une diététicienne ou une infirmière formée
- Utilisation d'un questionnaire préétabli
- Archivé dans le dossier du patient

* Planification de bilan diététique
- Par une diététicienne
- En individuel
- Durée : 1h30

* Déroulement du programme
- 5 ateliers collectifs (Atelier 1 à 5) et 1 atelier individuel (atelier 6)
- 4 à 10 personnes par ateliers collectifs
- Durée : 2h par atelier

ATELIER 1 : "Groupe de parole"
- Par un diététicien et un infirmier
. Participation des familles
. 4 à 10 participants
. Thématiques : santé, autonomie, maladie, difficultés rencontrées, solutions trouvées...

ATELIER 2 : "Comment améliorer l'équilibre alimentaire ?"
- Par un diététicien et un aide-soignant
. 6 à 10 participants
. Contenu : Composition d'un plateau repas équilibré, groupes d'aliments, retour d'expérience

ATELIER 3 : "Les antidiabétiques oraux"
- Par un médecin, un pharmacien et un infirmier
. 4 à 10 participants
. Contenu : définition, effets secondaires, adaptation du traitement en cas d'imprévu

ATELIER 4 : "Formation aux gestes : la glycémie capillaire"
- Par un infirmier
. 4 à 6 participants
. Contenu : réalisation des gestes techniques et des soins liés au recueil de la glycémie capillaire

ATELIER 5 : "Activité physique chez le diabétique"
. 4 à 6 participants
. Contenu : adaptation des exercices en fonction de son état de santé pour prévenir la sédentarité, les complications et l'obésité

ATELIER 6 - INDIVIDUEL "Formation aux gestes : l'insulinothérapie"
- Par un infirmier

* Organisation d'une journée annuelle de dépistage du diabète
- Pour tous les usagers et visiteurs du centre hospitalier par toute l'équipe d'ETP
- Accueil dans le hall
- Sensibilisation avec affichage, remise de documentations
- Contrôle de glycémie capillaire

* Évaluation et suivi
- Programmation du suivi ETP (infirmière, secrétaire médicale) : reconvocation du patient à 6 mois, en externe, pour permettre notamment une nouvelle évaluation des connaissances, à distance du programme et si besoin de proposer de suivre à nouveau le programme
- Synthèse du programme transmise au médecin traitant
- Mise en lien avec d'éventuels partenaires externes (ex : centre médico-sociale de Valréas)

* Critères individuels d'atteinte des objectifs du programme
- Connaissance de la maladie
- Connaissance des règles d'alimentation
- Connaissance de l'intérêt de l'activité physique et d'une bonne hygiène de vie
- Capacité à adapter son traitement en fonction de son activité et de son état
- Connaissance et capacité à utiliser les différents acteurs et réseaux de soins

* Coordination
- Groupe projet "ETP" (médecin, cadre supérieur de santé, diététicien et assistante sociale) : le groupe définit, organise, met en place, coordonne et supervise le programme
- Le médecin coordinateur organise chaque mois une réunion des principaux intervenants du programme, dans une optique de coordination, à laquelle se joignent les représentants du groupe projet
- En fin de chaque programme de 8 semaine : une synthèse globale réalisée en lien avec les intervenants, communiquée et présentée au groupe projet
- Coordination informelle mais quotidienne des différents intervenants entre eux et avec le médecin coordinateur
- Information du médecin traitant à l'entrée du patient dans le programme et en fin de programme (synthèse-bilan)
- Lien avec les acteurs extérieurs concourant à la prise en charge du patient en termes d'ETP mais aussi de soin ou d'intervention sociale

* Ethique, confidentialité et déontologie
- Information du patient et recueil de son consentement
- Dossiers médicaux (incluant les composantes du dossier d'ETP) accessibles uniquement aux personnes autorisées
- Charte de déontologie des intervenants
- Charte de confidentialité des intervenants

Professionnels de l'équipe ETP : Médecins, cadre supérieur, infirmiers, diététicien, kinésithérapeutes, ergothérapeute, instructeur en APA, assistante sociale, secrétaire ; Association EPMM sport pour tous (délégation Vaucluse) ; Médecins traitants ; Comité départemental d'éducation pour la santé (CoDES) du Vaucluse ; Association française des diabétiques (AFD) du Vaucluse

2011

2014

4 ans (renouvelé le 21/03/2015)

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants

25 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Dossier d'ETP du patient (documents de traçabilité et de suivi de l'exécution des composants du programme par le patient, 2 grilles d'évaluation des connaissances (début et fin de programme), synthèse-bilan de fin de programme)

Logiciel Nutrilog, aliments factices, matériel de salle de kinésithérapie, plaquettes sur le diabète, son traitement, l'alimentation (présentoirs dans les services, hall d’accueil, salles d'attentes), guides d'entretiens, photo-expression, métaplan, abaque, quizz, poupées de mousse, matériel d'injection

Dossier d'ETP du patient (documents de traçabilité et de suivi de l'exécution des composants du programme par le patient, 2 grilles d'évaluation des connaissances (début et fin de programme), synthèse-bilan de fin de programme) ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients
- Meilleures connaissances et compréhension dans les différents domaines choisis par le patient
. Connaissance de la pathologie, des traitements et de la surveillance
. Gestion des auto-soins
. Prise de conscience de l’importance de pratiquer une activité physique et d’améliorer son équilibre alimentaire
- Participation aux ateliers a permis le maintien d'un degré de motivation suffisant pour mettre en place des actions réalisables au quotidien
- Pour une majorité des patients : amélioration de la qualité de vie perçue, meilleure forme générale et satisfaction d’obtenir un résultat positif après leur implication
- Suivis à moyen et long terme non proposés -> Les patients se sentent parfois un peu "lâchés dans la nature"
- Manque de motivation souvent généré par un cadre de vie non favorable
- Programme parfois pas suffisamment adapté au mode de vie et contraintes de chacun

* Effets sur le fonctionnement de l'équipe
- La pluridisciplinarité a permis d'alimenter la partie créative faisant ainsi évoluer l'animation et les supports des ateliers
- Changement de posture dans le soin et la relation soignant-soigné
- Empathie et relation d’aide privilégiées
- Relation difficile entre structure hospitalière et médecins traitants impactant la continuité des soins
- Partage d’information et d’expériences perfectibles : manque de disponibilité pour participer et mieux connaître les pratiques de chacun

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Amélioration de la Communication : Meilleure visibilité sur l’existence du programme
. Sensibilisation et dépistage gratuit proposé lors de la journée mondiale du diabète
. Diffusion de la plaquette à 60 médecins traitants et aux cabinets d’IDEL environnants ainsi que dans les pharmacies de Valréas
. Élaboration d’une affiche mise en place dans toutes les salles d’attentes et les services de l’établissement
. Rencontre avec les médecins traitants : présentation du programme
. Information dans les communes du bassin de population de l’Enclave des Papes et du Nyonsais
- Amélioration de l’accessibilité aux soins
. Proposition d’un programme dans une région géographiquement défavorisée ainsi qu’à une population précaire et parfois isolée
- Absence de modalité de suivi après la participation au programme
- Manque de lien et d’échange avec les médecins traitants pour le suivi et l’accompagnement

* Évolutions du programme éducatif
- Proposition et mise en place d’un suivi à moyen et long terme permettant de réadapter les actions en fonction des nouvelles demandes du patient et raviver la motivation
- Programmer une rencontre plus personnalisée afin de mettre en évidence les effets bénéfiques de l’éducation thérapeutique et l’intérêt de nos actions complémentaires pour une prise en charge plus complète des patients
- Amélioration de la cohésion : Participation de chaque membre de l’équipe aux différents ateliers pour mieux cerner leur contenu et améliorer la continuité de l’information et du soin
- Développement de la communication

* Formations complémentaires
- 8 personnes formées spécifiquement en ETP
- 1 personne formée en diabétologie
- 3 paramédicaux supplémentaires et un médecin seront formés en ETP en 2015
- 1 membre de l’équipe est actuellement en cours de DU en ETP

Centre de soins, établissement de santé, Local d’association

Centre hospitalier Jules Niel

Territorial

Valréas

Orange-Valréas

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques