Programme d'éducation thérapeutique des patients diabétiques (type 1 et 2)

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2

Au cours d’une d'hospitalisation

La pathologie diabétique (diabète de type 1 et 2) figure parmi la liste des 30 Affections Longue Durée établie par le Ministère de la Santé. Elle touche plus de 3 millions de personnes dans la population française. En tant que maladie lourde de conséquences du fait de ses complications, le diabète constitue un enjeu majeur de santé publique.
Cette maladie chronique demande une participation active du patient pour les soins quotidiens. L'acceptation de la maladie est absolument nécessaire pour que le patient assume les grands principes du traitement et de sa surveillance, garants de l'obtention d'un contrôle glycémique permettant d'éviter ou de retarder les complications.
Le diabète comme l'HTA ou la dyslipidémie sont des facteurs de risques majeurs des maladies cardio-vasculaires. Ces maladies ont des caractéristiques communes : elles sont asymptomatiques (tant que les complications ne sont pas survenues) et responsables d'un même type de pathologies qui comprend l'ensemble des maladies cardio-vasculaires. Il est donc nécessaire de les traiter ou de les prévenir par diverses approches médicamenteuses ainsi qu'au travers de la recherche de modifications du comportement alimentaire associé à la pratique d'une activité physique régulière.

* Visée
- Permettre l'autonomisation maximale du patient

* Objectifs généraux
- Limiter les complications métaboliques aigües
- Prévenir les complications chroniques spécifiques de l'hyperglycémie et liées à l'association d'autres facteurs de risque

* Objectifs opérationnels
- Permettre au patient d'acquérir des connaissances sur les mécanismes de sa maladie
- Transmettre des compétences sur la gestion de l'insuline
- Sensibiliser aux bienfaits de l'exercice physique
- Aider le patient à adopter un régime alimentaire adapté
- Gérer l'hypoglycémie
- Comprendre les enjeux du traitement (pour le diabète de type 2)

* Evaluation des compétences et connaissances du patient
- Entretien individuel
- Infirmière et diététicienne
- Bilan-diagnostic par l'évaluation initiale du savoir et du savoir-faire
- Questions ciblées portant sur les connaissances de la maladie, le matériel et sa manipulation, les conduites à tenir selon les situations
- Diagnostic formalisé et consigné dans le dossier patient

* Contrat thérapeutique et programme éducatif
- Proposition des séances d'ETP individuelles ou collectives au vu du diagnostic
- Possibilité si le patient le souhaite d'être accompagné par un proche
- Connaissance de la maladie : "Qu'est ce que le diabète ?" animé par une infirmière
- Auto-surveillance animé par une infirmière, dans un premier temps de manière individuelle puis dans un atelier pratique collectif (manipulation du lecteur de glycémie) : "Maintenir son équilibre glycémique" éducation du patient sur la technique (zone, profondeur de la piqûre), le rythme des auto-contrôles et la tenue d'un carnet de surveillance
- Injection d'insuline lorsque le patient est insulino-requérant, animé par une infirmière : "Maintenir son équilibre glycémique" éducation du patient d'abord oralement puis en atelier de manipulation
- Diététique en séance individuelle animée par une diététicienne : "Bilan de connaissance alimentaire" (+ ateliers collectifs si nécessaire "Equilibre alimentaire", "Sucres simples et sucres complexes", "Elaboration de menus équilibrés", "Atelier cuisine")
- Gestion des problèmes d'hypo et hyperglycémie pour le patient diabétique de type 1 : explication de la préparation et l'injection de type glucagon, manipulation par la famille possible, explication orale de l'hyperglycémie et sa prise en charge (acétonémie ou acétonurie, dose d'insuline)
- Pied diabétique : consolidation des acquis du bilan de prise en charge réalisé sur la base de l'observation des pieds du patient soit à l'entrée, soit lors de la toilette réalisée par l'aide soignante qui précise les notions d'hygiène et les précautions à prendre
- Activité physique (kinésithérapeute + équipe pluridisciplinaire) : effets bénéfiques de l'activité physique sur la prise en charge du diabète, réajustement des connaissances des patients, proposition d'atelier collectif

* Coordination
- Visites médicales bi-hebdomadaires
- Réunions de synthèse pluridisciplinaires tous les 15 jours
- Eléments d'évaluation et de suivi du patient tracés dans son dossier médical informatisé, avec un champs identifié ETP pour renseigner les différentes étapes du parcours éducatif et pour permettre les transmissions ciblées entre les intervenants qui disposent tous d'un accès personnel sécurisé au logiciel (travail à l'implantation dans le logiciel de documents supports et modèles (questionnaire et entretien d'aide au diagnostic thérapeutique, contrat d'éducation thérapeutique et questionnaire de satisfaction des ateliers d'éducation)
- Procédure d'information du patient et de coordination des intervenants formalisée
- Envoi d'un courrier au médecin traitant et au(x) spécialiste(s) concerné(s) par le suivi habituel du patient lors de sa sortie, avec l'accord du patient.

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Entretiens d'auto-diagnostic et ateliers individuels organisés dans des locaux de nature à garantir la confidentialité des échanges
- Accès sécurisé aux données tracées dans le dossier patient informatisé : chaque intervenant dispose d'un identifiant et d'un mot de passe personnel qui lui donnent des droits de lecture et / ou d'écriture sur tout ou partie du dossier en fonction de son profil ; des mots de suite à accès restreint peuvent être créés autant que de besoin
- Archivage des dossiers papier organisé dans des locaux dédiés et sécurisés
- Consentement du patient tracé et objet d'une procédure spécifique
- Charte de confidentialité et charte déontologique

Equipe ETP : médecins, infirmières, cadres de santé, diététiciennes, aide-soignantes, kinésithérapeutes, psychologues, tabacologues ; La Maison du Diabète et de Nutrition de Hyères

2011

2015

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants

50 à 100 patients par an

Travail en réseau, Education thérapeutique

Bilan-diagnostic, dossier patient informatisé

EVALUATION ANNUELLE
- Nombre de patients ayant suivi un programme complet (diagnostic éducatif + séances collectives + ou – séances individuelles + évaluation individuelle) : 25
- Nombre de patients ayant arrêté le programme en cours et motif : 6 (1 décès, 2 refus, 3 transferts)


EVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programmes sur les participants
- Les différentes compétences sont globalement acquises (auto-soins, sécurité et adaptation)
- Les compétences acquises diffèrent selon le niveau initial
- Pour tous les patients une progression a été constatée
- Très bonne satisfaction des patients sur l'ensemble des ateliers, du programme et de l'équipe éducative
- Prise de conscience des patients sur l'utilité de mieux comprendre sa maladie, de se surveiller, de connaitre son traitement, les règles d'hygiène et de sécurité, et savoir agir
- 90% des patients savent se servir de l'hémoglucotest
- 90% convaincus de son utilité
- 70% savent quand le réaliser
- 70% connaissent la conduite à tenir en fonction du résultat
- 94% savent citer leur traitement
- 87% convaincus de son utilité
- 58% ont intégré le moment de la prise
- 79% connaissent la conduite à tenir en cas d'oubli
- Meilleur investissement es patients dans les séances de kinésithérapie
- Les patients se sentent davantage confiant à 43%, davantage autonome à 43%, davantage informé à 64%, Davantage serein pour l'avenir à 36% et davantage acteur de leur maladie à 50%
- Effets positifs constatés par les médecins traitants à moyen termes (6 mois)
- Problème d'assiduité des patients au départ puis moins nombreux aujourd'hui

* Effets du programme sur l'équipe ETP
- Dynamique au niveau collectif et motivation
- Cohésion d'équipe
- L'augmentation du nombre de professionnels formés en ETP a permis une plus forte implication des l'ensemble des unités de soins
- Participation de l'équipe à la modification des outils de travail (guide d'entretien DE, évaluation), meilleure appropriation et diffusion de ces outils
- Amélioration de la coordination et du partage d'information
- Mis en place d'échanges spontanés entre les différents intervenants
- Abandon de la mise en place du staff pluridisciplinaire par manque de temps
- Amélioration de l'écoute et de la posture éducative : reconnaissance des patients
- Meilleures capacités à animer des groupes
- Implication de la Direction dans le programme

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Les médecins généralistes se disent prêts à poursuivre dans un programme d'éducation thérapeutique de suivi
- Participation d'un membre de l'équipe ETP dans le comité d'éducation thérapeutique hyérois qui fait la diffusion de l'existence du programme auprès des professionnels de santé
- Problème de recrutement de patients au départ

* Evolutions du programme au cours de sa réalisation
- Simplification du diagnostic initial
- Certains questionnaires d'évaluation de fin de séance simplifiés
- Amélioration des techniques d'animation utilisées dans les ateliers
- Atelier "pied diabétique" élargi à l'ensemble des patients du programme
- Mise en place d'un outil informatisé pour la logistique, le suivi et le partage d'informations
- Elaboration d'une fiche technique de bonne pratique
- Elargissement du recrutement des patients à l'ensemble des unités de soins
- Certains ateliers ont été modifiés et améliorés au cours du programme par rapport aux attentes du patient
- Sensibilisation des acteurs à réaliser le DE
- Mise en place d'une secrétaire référente : envoi systématique des courriers aux médecins traitants

* Perspectives
- Programmation de nouvelles réunions pluridisciplinaires
- Amélioration de la coordination : invitation de la Maison du Diabète et de la Nutrition de Hyères aux réunions de travail
- Mise en place d'un atelier de synthèse sous forme de jeu de l'oie ou de carte
- Evaluation de la faisabilité de mettre en place un repas thérapeutique et un parcours kilométrique fléché dans le parc de l'hôpital
- Encourager le suivi des patients post hospitalisation par la prescription d'analyse (hémoglobyne glyquée) à pratiquer 3 mois après la fin du programme, en lien avec le médecin traitant
- Besoin de dégager du temps pour les membres de l'équipe ETP
- Création d'un flyer d'information sur le programme
- Questionnaire d'évaluation des compétences auto-administré à la fin de chaque séance
- Amélioration du nombre de séances par patients
- Simplification des courriers des médecins traitants, ajout d'une synthèse du diagnostic initial pour le courrier envoyé en début de programme et du bilan final pour le courrier envoyé en fin de programme
- Organisation d'un jeu au cours du séjour pour travailler sur les compétences
- Dédoublement de certaines séances pour une meilleure qualité d'apprentissage
- Intégration d'une association dans le programme : Association des Diabétique de France (AFD)

Centre de soins, établissement de santé

Unité de réhabilitation vasculaire et appareillage

Territorial

Toulon

Toulon-Hyères

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques