Éducation thérapeutique des patients atteints de pathologies coronariennes et-ou d'une pathologie associée - Programme arrêté

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Insuffisance cardiaque, Risques cardiovasculaires

En ambulatoire

L'insuffisance cardiaque reste de mauvais pronostic : après une première hospitalisation, plus de 40 % des malades décèdent dans l'année qui suit et environ 25 % sont ré-hospitalisés durant ce délai.
Dans plus de 50 % des cas, les causes les plus fréquentes de décompensation brutale de l'insuffisance cardiaque pourraient être prévenues car elles sont en rapport avec une mauvaise observance vis à vis des traitements médicaux et / ou de la diététique. En outre, dans plus de 30 % des cas, les symptômes sont reconnus depuis plus de 24h sans qu'aucune mesure thérapeutique n'ait été engagée avant l'hospitalisation.
Toutefois, plusieurs études ont déjà démontré que la prise en charge multidisciplinaire des insuffisants cardiaques, basée sur l'éducation thérapeutique et la coordination des soins, au cours desquels le médecin généraliste et l'infirmière libérale jouent un rôle capital, permet d'améliorer la qualité de vie des patients, de réduire les hospitalisations et ré-hospitalisations, avec un effet sensiblement équivalent à celui des inhibiteurs de l'enzyme de conversion sur la mortalité dans cette population de patients âgés.
Il s'agit d'un processus permanent, intégré dans une continuité des soins et centré sur le malade. Le fait de mieux comprendre la maladie offre la possibilité d'une meilleure adhésion du patient aux traitements et à la diététique qui lui sont imposés.

* Objectifs généraux
- Permettre au patient d'acquérir et de conserver des compétences l'aidant à mieux vivre la maladie
- Favoriser l'auto-prise en charge de l'insuffisance cardiaque par le patient et / ou son entourage

* Objectifs opérationnels
1) Aider le patient à exprimer ses besoins, ses attentes, ses connaissances et à identifier ses propres représentations de sa santé et de sa maladie :
- Expliquer de manière simple sa pathologie
- Savoir reconnaître les signes d'alarme
- Citer les traitements et prise à heure fixe
- Savoir leur rôle et leurs effets secondaires
- Citer les principaux aliments salés
- Savoir interpréter le poids
- Savoir prendre sa tension artérielle
- Savoir qui appeler en cas de problème
- Savoir adapter son traitement
- Pratiquer une activité physique
- Savoir composer des menus journaliers
2) Définir les objectifs d'éducation et les moyens de les atteindre en concertation avec le patient

* Recrutement des patients
- Patients reçus en hospitalisation dans l'établissement
- Patients externes adressés par les médecins
- Patients prenant spontanément contact et de leur propre initiative avec la cellule d'éducation thérapeutique

* Démarche éducative
- Diagnostic éducatif faisant état des lieux
- Elaboration des objectifs thérapeutiques et du contrat
- Suivi du patient
- Il est remis à tous les rééduqués un livre de bord comportant des renseignements généraux sur la clinique et la rééducation avec une partie qu'ils devront tenir à jour à propos des conférences faites, du déroulement de leur rééducation, surveillance de la coagulation et détail de leur traitement
- Synthèse de séjour à mi-parcours et en fin de cycle (atteinte des objectifs thérapeutiques fixés à savoir ergométrie et acquis d'éducation, traitement en cours de fin de stage, recommandations pour le suivi à distance), remises au patient et adressées au médecin traitant ainsi qu'au cardiologue habituel de ville ou hospitalier, avec l'accord du patient
- Objectif d'implication de la famille et des proches du patient

* Projet éducatif
- Il doit être personnalisé et élaboré avec le malade
- Il comporte des objectifs simples de changements (surveillance régulière du poids, reconnaissance des symptômes et signes d'alarme, gestion du régime appauvri en sel, activité physique régulière en suivant préférentiellement des séances de groupe, auto-évaluation de la dyspnée, connaissance du traitement et gestion des situations inhabituelles, moment où il devient nécessaire d'appeler le médecin

* Programme
- Semaine 1 "Approche de la maladie" : kinésithérapie, exposés sur la maladie et l'hyper tension artérielle avec le cardiologue, entretien psychologue, diététique, exposé sur le diabète, exposé sur le tabac avec le pneumologue
- Semaine 2 "Les bonnes pratiques" : kinésithérapie, exposés sur les signes de la maladie et le cholestérol avec le cardiologue, atelier repas, exposé sur l'hémoglucotest et l'insuline, atelier sur le stress et sa gestion, groupe de parole avec le psychologue, atelier La vie sans tabac
- Semaine 3 "La thérapeutique" : kinésithérapie, exposé sur le traitement avec le cardiologue, atelier sur les repas sans sel, atelier Mon traitement avec la pharmacienne, atelier sur le traitement du diabète, atelier sur le stress, groupe de parole avec le psychologue, atelier sur le traitement avec le pneumologue
- Semaine 4 "La compréhension" : kinésithérapie, suivi par le cardiologue, diététique au quotidien, stress / relaxation, équilibre du diabète, bonne conduite concernant le traitement, entretien avec le psychologue, Tabac Stop

* Coordination, confidentialité et déontologie des professionnels
- Déroulement du programme et évolution du patient tracés dans le dossier patient par chaque professionnel
- Réunions multidisciplinaires hebdomadaires permettant aux professionnels de coordonner leurs actions en fonction de l'adhésion et des progrès de chaque patient
- Collaboration étroite entre les médecins traitants et l'équipe d'éducation thérapeutique pour une prise en charge éducative complète permettant de réduire les ré-hospitalisations des patients
- Médecins traitants invités par l'équipe éducative à participer à l'élaboration du diagnostic éducatif et / ou à assister avec leur patient à l'ensemble des ateliers éducatifs de la session
- Synthèses adressées au médecin traitant à mi-parcours et à la dernière séance
- Tout échange d'information ne peut se faire qu'avec l'accord du patient, le programme doit prévoir l'accès du patient à la traçabilité de ces échanges
- Documents d'information et de consentement du patient
- Développement d'un dossier d'ETP informatisé en cours
- Secret professionnel médical et obligation de réserve concernant l'accès aux informations nominatives, leur stockage, leur traitement et leur diffusion
- Dossier de suivi conservé par le patient pendant la durée du programme
- Charte d'engagement de confidentialité
- Charte de déontologie

ARS PACA, intervenants de l'équipe éducative (pneumologue, cadre unité cardiologie, cardiologues, diabétologue-endocrinologue, kinésithérapeute, aide soignants, infirmière, diététicienne, psychologue, secrétaire de direction), patients de l'association COEUR, réseau Marseille Diabète

2011

2013

3 ans (programme arrêté en 2013)

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients, Aidants

300 personnes par an

Travail en réseau, Education thérapeutique

Diagnostic éducatif, classeur d'éducation thérapeutique, livre de bord, dossier patient

Cas clinique, table ronde, groupe de parole, mise en situation, film débat, métaplan, photolangage, jeux de rôle

* Indicateurs quantitatifs
- Effectifs annuels des entrées par pathologie
- Taux d'abandon
- Taux d'assiduité
- Taux de remplissage des questionnaires de satisfaction

* Indicateurs qualitatifs
- Origine des patients (communes et départements)
- Age et sexe des patients par pathologie
- Provenance
- Type et taux de dysfonctionnements
- Acquis des séances (questionnaires avant - après)
- Satisfaction
- Evaluation des pratiques professionnelles
- Evaluation du devenir du patient après avoir suivi le programme (diminution des ré-hospitalisations et de la morbi-mortalité

Polyclinique Les Fleurs

Départemental, Territorial

Ollioules

Var

Toulon-Hyères

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques