Éducation thérapeutique insulinothérapie fonctionnelle

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2

Au cours d’une d'hospitalisation

La prévalence du diabète est en augmentation au rythme d'une pandémie inquiétante, portant essentiellement sur le diabète de type 2. Ceci ne doit cependant pas masquer l'augmentation et l'accélération de l'incidence (3.7%/an en France depuis le début des années 90) alarmantes du nombre de patients diabétiques de type 1, constatées en Europe et dans les pays occidentaux. Cette augmentation est particulièrement nette chez les jeunes enfants, laissant présager d'un taux accru de prise en charge d'adolescents diabétiques dans les prochaines années. Dans le Var, le taux de prévalence brut des diabétiques traités est de 4.2%, sachant que 95% des diabétiques sont de type 2. Ainsi l'enjeu de la prise en charge des diabétiques de type 1 relève actuellement de la prévention des complications ultérieures. Cependant une prise en charge intensive des patients ne permet pas toujours d'éviter les complications, et se complique même souvent d'hypoglycémies sévères malgré des schémas insuliniques optimisés.
Se rajoute également le nombre croissant de patients de type 2 atteignant l'insulinopénie traités par schéma basal-bolus.
L'insulinothérapie fonctionnelle, outre son impact sur la qualité de vie, a montré une efficacité en termes d'HbA1c et de diminution des hypoglycémies sévères au moins à court terme, avec un épuisement progressif des effets, nécessitant une prise en charge prolongée et itérative.

* Objectif général
- Adapter en toutes circonstances la dose d'insuline à s'administrer dans le but de:
. Normaliser son HbA1c (diminuer la survenue de complications micro et macroangiopathiques) sans augmenter la fréquence des hypoglycémies modérées
. Optimiser sa qualité de vie et son autonomie en permettant une adaptabilité optimale à son style de vie personnel et professionnel et aux aléas de la vie courante (contenu glucidique et horaires des repas, activité physique, voyages, grossesse...), en améliorant l'acceptation des contraintes du traitement tout en évitant le piège de l'anarchie alimentaire

* Objectifs opérationnels
- Insulinothérapie basale:
. Comprendre certains mécanismes physiopathologiques du diabète
. Identifier le rôle de l'insulinothérapie basale
. Déterminer la cinétique personnelle de l'insuline
. Reconnaitre les conséquences de la non administration ou de l'inadéquation des posologies de l'insuline et mettre en place des stratégies adaptatives pour y remédier (hyperglycémies, acétonémie ou acétonurie, hypoglycémies nocturnes...)
. Utiliser ses connaissances en termes de vie pratique (horaires variables des repas, anorexie transitoire, jeûnes rituels...)
- Insulinothérapie prandiale:
. Identifier le rôle de l'insuline prandiale
. Connaitre la cinétique de l'insuline prandiale
. Adapter au contenu glucidique d'un repas (notion de ratio insuline/glucides), voire lipidique et protidique
. Connaitre les facteurs de modulation (activité physique) et la manière de les mettre en place (auto-surveillance glycémique post-prandiale)
- Insulinothérapie de correction:
. Connaitre les objectifs glycémiques
. Pratiquer une auto-surveillance glycémique régulière fondée sur au moins six glycémies capillaires par jour
. Tenir un carnet d'auto-surveillance glycémique au titre de référentiel

* Diagnostic éducatif
- Évaluation des 5 dimensions définissant les besoins éducatifs du patients en matière de diabète.
- Entretien individuel de 30 à 45 min par intervenants (médecin, infirmière, aide-soignante, diététicienne)
- Évaluation de la motivation du patient par un entretien motivationnel (balance décisionnelle)

* Programme éducatif (5 jours)
- Première journée (infirmière, diététicienne)
. arrivée de tous les patients à jeun, bilan sanguin, informations (remise livret et programme)
. validation du lecteur personnel du patient lors du bilan sanguin
. bilan d'évaluation diététique
. diagnostic éducatif
. questionnaire des pré-requis
. bilan alimentaire, mise en place du régime individualisé
. début du jeûne glucidique à partir de 22h

- Deuxième journée (médecin, infirmière, diététicienne)
. atelier insuline pour vivre "je gère mon insuline basale" (1h, collectif, médecin)
. documents sur l'insulinothérapie fonctionnelle et explications, compte-rendu du bilan alimentaire
. cours sur les complications (collectif, médecin)

- Troisième journée (médecin, infirmière, diététicienne)
. atelier "analyse courbes de jeûne individuelles, sensibilité à l'insuline" (collectif, médecin)
. calcul des ratios sur carnet alimentaire (médecin)
. vérification des quantités glucidiques sur les carnets alimentaires (individuel, diététicienne)
. atelier collectif (diététicienne): calcul des glucides, équivalences, index glycémiques, équilibre alimentaire

- Quatrième journée (médecin, infirmière, diététicienne, kinésithérapeute)
. atelier "insuline pour manger" (collectif, infirmière): facteurs qui pondèrent le ratio (lipides, protides, alcool...), représentations, croyances
. insulines selon nouvelles prescriptions médicales
. activité physique, relaxation (1h45, kinésithérapeute)
. repas thérapeutiques à 13h et à 19h
. jeu "Le Trivial Poursuit du Diabétique"

- Cinquième journée (médecin, infirmière, diététicienne)
. contrôle des ordonnances
. atelier "insuline pour soigner sa glycémie" (collectif, médecin): adaptation à la pathologie infectieuse et à l'activité physique, identification des personnes ressources
. repas thérapeutique à 12h
. test d'évaluation, remise de la documentation, régime de sortie (diététicienne)
. sortie des patients après validation des médecins

* Coordination
- Référentiel à disposition des intervenants
- Réunion pluridisciplinaires bimensuelles (préparatoire et synthèse pour réajustement des programmes)
- Constitution d'un dossier d'éducation intégré au dossier de soins unique
- Diagnostic éducatif (mise en place d'un programme personnalisé)
- Réunions de synthèse avec l'équipe multidisciplinaire à J4, après repas festif
- Synthèse et évaluation dans le dossier patient et adressées au médecin traitant
- Patients adressés par leur médecin traitant ou leur endocrinologue en hospitalisation de semaine (5 jours)
- Patients s'engageant à signer un contrat moral avec les intervenants, liberté de quitter la session à tout moment
- Retour à domicile accompagné d'une synthèse adressée au médecin traitant
- Suivi dans le service par un médecin, une diététicienne et une infirmière à deux mois, afin d'évaluer l'utilisation des acquis en situation et de les renforcer

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Contrat écrit établi entre le patient et l'équipe soignante
- Charte déontologique mentionnant la loi informatique et liberté
- Livret d'accueil de l'établissement remis au patient à l'admission

ARS PACA, professionnels de santé du service (médecin, infirmière, diététicienne), atelier santé ville de La Seyne-sur-Mer, La Maison du Diabète de Hyères "Les Palmiers", Association Française des Diabétiques (antenne varoise)

2011

2014

4 ans

Suivie

Préadolescents (10-12 ans), Adolescents (13-18 ans), Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

50 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Questionnaire, documents, livrets explicatifs, carnets alimentaires

Jeu de rôle, métaplan, brainstorming, paperboard, cartes, jeu des cinétiques des insulines, photocopie des courbes, aliments réels et factices, balance, bol chinois, livret de composition des aliments, abaques

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients
- Globalement la mise en œuvre du programme d’ETP a abouti aux changements attendus chez les bénéficiaires puisque les objectifs initiaux fixés ont été partiellement atteints
- Les patients sont totalement d’accord avec les assertions suivantes :
. l’accueil a été reconnu agréable dans 100% des cas
. les intervenants ont cherché à faciliter l’expression des patients dans 97,7% des cas (accord partiel 2,3%)
. les intervenants se sont assurés de mon expérience dans 93% des cas (accord partiel 4,7%)
. les exposés ont été clairs pour 93% d’entre eux (accord partiel 4,7%)
- Certains patients éprouvent le besoin exprimé spontanément de pratiquer une ou plusieurs nouvelles sessions d’IF afin de renforcer leurs connaissances

* Effets sur le fonctionnement de l'équipe
- Cohésion d’équipe : elle est toujours motivée et soudée autour d’un projet commun, ce qui en favorise la cohésion. Le personnel formé participe à tour de rôle aux différents programmes. Les informations de toutes provenances sont échangées à tout moment pour enrichir les compétences de chacun et le programme
- Evolution de l’équipe : La participation aux programmes d’ETP a valorisé certains soignants en leur permettant d’afficher une compétence nouvelle, avec pour conséquence une remotivation voire une surspécialisation. Les échanges pluridisciplinaires multiples intra puis extra programmes ont enrichi les équipes et induit une meilleure compréhension des mécanismes de la maladie et une prise en charge plus pertinente et plus empathique
- Prise de conscience de la nécessité de se perfectionner : des besoins en formation ont été mis en exergue, exprimés par les intervenants eux mêmes (entretiens motivationnels, gestion de groupe, diagnostic éducatif, activité physique adaptée, prise en charge des adolescents…)

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Communication sur les programmes d’ETP via les EPU, journées spécifiques destinées aux médecins généralistes, communication via le Comité d’Education Thérapeutique du CHITS, via l’Equipe de Liaison Interservices Obésité Diabète (ELODI) destinée à prendre en charge les patients en intra hospitalier
- Adressage des patients de plus en plus diversifiée : limité aux endocrinologues hospitaliers ou libéraux, mais leur nombre a augmenté après diffusion de l’information et retour des patients, certains patients de pédiatrie sont également adressés
- Supports de communication : mise en place des courriers d'annonce et de synthèse des patients à destination des MG, insertion des micro-objectifs dans les compte rendus d’hospitalisation
- Organisation du suivi : mise en place du programme ARS de suivi éducatif après autorisation du programme (journées annuelles)
- Mise en lien des programmes d’ETP : diffusion des programmes d’ETP (Nutrivar)

* Evolution du programme éducatif
- Programmation des patients via un agenda électronique permettant une meilleure prise en charge secrétariale (convocation, carnet alimentaire à remplir avant l’hospitalisation, apport d’une tenue pour l’APA…), une meilleure lisibilité pour l’équipe en amont des sessions, une meilleure gestion des examens ou entretiens pendant l’hospitalisation
- Fichier source pour la file active des patients, leurs coordonnées et certaines données anthropométriques (agenda électronique)
- Perfectionnement des outils : certains documents et outils ont été repensés, améliorés, d’autres ont été mis en place
- Reformulation du diagnostic éducatif
- Re formalisation des micro objectifs
- Amélioration de l’atelier APA
- Ajustements en lien avec les préconisations de l’ARS (lettres au patient et MG avant l’entrée dans le programme, courriers de sortie, chartes de confidentialité …)
- Mise en commun d’ateliers entre plusieurs programmes d’ETP du CHITS, notamment les ateliers diététiques : depuis 6 mois les diététiciennes proposent des modules pouvant être utilisés aussi bien en diabétologie qu’en cardiologie ou néphrologie

* Perspectives
* Perspectives
. Pérenniser le programme
- Continuer si possible à promouvoir et offrir ce programme, en assurer mieux la promotion intra CHITS (ELODI) et extra hospitalière
- Former les nouveaux arrivants de l’équipe : possible grâce aux formations institutionnelles (quand elles existent) hors période d’absentéisme
. Améliorer le recueil des données d’évaluation
- Prévoir un cahier de suggestions pour les axes d’amélioration à usage des patients
- Développer le fichier de la file active des patients, avec données anthropomorphiques itératives permettant des statistiques
- Prévoir un fichier des modifications de structure du programme, qui sont souvent effectuées sans préservation des anciennes versions
. Recours au patient en tant qu’expert
- Recours à des patients experts formés
. Développement en intra CHITS
- Mutualisation des ressources et des patients des différents programmes maladies chroniques du CHITS
. Développement indispensables des relais extérieurs
- Mise en place d’une association (IDEA) de psychologue et diététicienne de suivi en individuel
- Développement de coopérations inter programmes d’ETP et aide à l’organisation de suivis locaux
. Relais avec le médecin généraliste (MG)
- Améliorer le courrier de sortie avec les éléments requis

Centre de soins, établissement de santé

Service d'endocrinologie et des maladies métaboliques - Hôpital George Sand - La Seyne sur Mer

Départemental

La Seyne-sur-Mer

Var

Brignoles, Toulon-Hyères, Draguignan, Fréjus Saint-Raphaël

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques