Programme d'éducation thérapeutique dans la réadaptation cardio-vasculaire du patient cardiaque

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Risques cardiovasculaires

En ambulatoire, Au cours d’une d'hospitalisation

Les principaux facteurs de risques des cardiopathies et des AVC, sont une mauvaise alimentation, un manque d’activité physique, le tabagisme et l'usage nocif de l’alcool.
Les effets des facteurs de risque comportementaux peuvent se traduire chez les personnes par une hypertension, une hyperglycémie, une hyperlipidémie, le surpoids et l’obésité. Ces «facteurs de risque intermédiaires» peuvent être évalués dans les établissements de soins de santé primaires et ils sont le signe d’un risque accru d’infarctus, d’accident vasculaire cérébral, de défaillance cardiaque et d’autres complication
L’insuffisance cardiaque est une maladie à l’origine de nombreuses hospitalisations occidentales et présente une létalité très élevée.
En 2010, 23 882 décès par insuffisance cardiaque ont été observés.

* Objectifs généraux
- Améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de pathologie cardio-vasculaire
- Éviter l'apparition des complications liées aux pathologies cardio-vasculaires

* Objectifs opérationnels
- Développer les compétences d'auto-soins des patients atteints de trouble cardiologique : traitement cardiologique, Anti-Vitamine K (AVK)
- Développer la maîtrise du traitement cardiologique au niveau de la prise médicamenteuse et des effets secondaires
- Acquérir des connaissances diététiques pour mettre en place une alimentation anti-athéromateuse
- Développer les connaissances du cœur, de son fonctionnement et des différentes pathologies cardiaques
- Maîtriser la connaissance des activités sportives possibles après retour au domicile
- Connaître les activités de loisirs , domestiques et sportives possibles après retour au domicile
- Identifier ses facteurs de risque liés à l'infarctus, agir rapidement face aux symptomes
- Acquérir des compétences d'auto-soins : savoir utiliser la trinitrine, mesurer sa tension, prendre son pouls et contrôler sa glycémie

* Inclusion dans le programme
- Patients adultes cardiaques pris en charge au sein du centre médical de Clairval

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel initial avec l'infirmière et le cardiologue
- Diagnostic éducatif établi en concertation par l'ensemble des professionnels de santé impliquées dans la démarche

* Déroulement du programme
- Un bilan éducatif initial
- 10 séances collectives d'une heure en moyenne dont 2 possibles en individuel
- Évaluation finale

SÉANCES COLLECTIVES
SÉANCE 1 : "Qu’avez-vous compris de votre traitement cardiologique ?"
- 1h avec l'infirmière
. Savoir reconnaître chacun de ses médicaments et leurs rôles respectifs
. Connaître les effets secondaires de chacun d’entre eux
. S’organiser pour les prises médicamenteuses
. Savoir se servir d’un pilulier

SÉANCE 2 : " Lecture des étiquettes alimentaires"
- 1h avec la diététicienne
. Identifier les éléments composant un emballage
. Savoir lire un tableau nutritionnel
. Identifier sur un emballage les indications concernant le sel, le gras
et le sucre
. Savoir qu’est-ce qu’une allégation nutritionnelle

SÉANCE 3 : " Les antiagrégants plaquettaires"
- 1h avec le médecin
. Identifier dans son ordonnance les antiagrégants plaquettaires prescrits
. Connaître le mode d’action de ces médicaments
. Savoir la différence entre un antiagrégant plaquettaire (AAP) et un anticoagulant
. Connaître la durée de leur prescription dans la maladie coronaire
. Savoir que faire en cas d’oubli de prise
. Connaître les risques liés à l’arrêt du traitement AAP
. Savoir gérer son traitement AAP en cas de chirurgie dentaire ou d’une autre chirurgie non invasive "

SÉANCE 4 : "Les antiagrégants plaquettaires"
- 1h avec le médecin
. Citer son traitement Antivitaminique K (AVK)
. Expliquer le mode d’action du traitement AVK
. Intégrer les modalités de prise et de surveillance du traitement
. Identifier les interactions alimentaires et ou médicamenteuses
. Reconnaître les effets secondaires induits par les AVK
. Identifier les activités sportives et de loisirs à risque vis-à-vis de son traitement

SÉANCE 5 : "Les valves cardiaques et la prévention de l’endocardite infectieuse"
- 1h avec le médecin
. Citer la valve concernée par l’intervention
. Citer la pathologie préexistante qui a conduit à l’intervention chirurgicale
. Citer la valve qui a été mise en place (mécanique ou biologique)
. Expliquer les précautions indispensables au décours d’un remplacement valvulaire (Gestion d’un traitement AVK, dans le cadre d’un atelier spécifique
. Donner les principes de prévention d’ une endocardite infectieuse
. Précautions à prendre avant la réalisation d’un acte dentaire

SÉANCE 6 : " Votre cœur : parlons-en"
- 1h avec l'infirmière
. Différencier tous les éléments anatomiques qui constituent le cœur,
. Savoir les reconnaître et surtout les situer
. Comprendre à quoi sert le cœur et comment il fonctionne
. Identifier la localisation des différentes pathologies cardiaques

SÉANCE 7 : "L’activité physique adaptée"
-1h avec l'assistante sociale
. Connaître les activités de loisirs , domestiques et sportives possibles après retour au domicile
. Différencier l’activité d’endurance et de résistance
. Savoir gérer son effort : démarrage et récupération progressifs
- Conduire une activité sportive en se servant de la fréquence d’entraînement donnée par le médecin
. Savoir-faire des activités gymniques adaptées

SÉANCE 8 : "Quels conseils avant la sortie ?"
-1h avec le médecin
. Identifier les activités de loisirs, domestiques et sportives qu’il convient de faire pendant un séjour en centre de réadaptation cardio-vasculaire
. Citer les interlocuteurs en cas de nécessité d’une réinsertion professionnelle
. Savoir adapter son activité en fonction du niveau de ses performances déterminées par l’épreuve d'effort de sortie
. Citer les précautions à respecter lors d’un voyage aérien prolongé, prise des médicaments lors d’un séjour à l’étranger, modalités de prise des AVK lors d’un décalage horaire prolongé, adapter son régime alimentaire en fonction des conditions d’un séjour à l’étranger
. Envisager avec le patient l’impact de la maladie, des médicaments cardiovasculaires sur la libido et les relations sexuelles

SÉANCE 9 : "L'équilibre alimentaire"
- 1h avec la diététicienne
. Identifier les groupes alimentaires
. Équilibrer ses repas sur une journée

SÉANCE 10 : "Le régime crétois"
- 1h avec la diététicienne
. Reconnaître les nutriments
. Mettre en place dans son quotidien des réflexes de diététique anti-athéromateuse (alimentation riche en fruits, en légumes, en aliments riches en oméga 3, en aliments ayant un index glycémique bas)
. Reconnaître les aliments riches en graisses saturées

SÉANCE 11 : "Le régime sans sel"
- 1h avec la diététicienne
. Savoir identifier les pathologies nécessitant un régime limité en sel
. Connaître l’influence du sel sur le cœur
. Identifier les sources de sel
. Équilibrer sa journée en fonction du grammage de sel
. Connaître les techniques culinaires permettant de limiter l’apport en sel
. Identifier les allégations nutritionnelles concernant le sel

SÉANCE 12 : "Temps de parole : à cœur ouvert"
- 1h avec un psychologue et un soignant
. Acquérir un mieux-être psychologique qui permet une retombée relationnelle positive vis à vis du projet soignant
. Identifier le vécu du patient face à la survenue de son accident cardiaque
. Permettre au patient de prendre du recul sur son parcours, sur ce qu’il a réalisé,
. Permettre à chacun de devenir acteur de son changement, stimulé par la créativité que génère le groupe
. Établir avec le patient un nouveau projet de vie"

SÉANCE 13 : "La maladie coronaire : qu’est-ce que c’est ?"
- 1h avec l'infirmière
. Comprendre les mécanismes qui conduisent à l’infarctus : agir et intervenir rapidement face à des symptômes faisant craindre un infarctus cardiaque ou une récidive
. Reconnaître la douleur coronaire
. Savoir utiliser la trinitrine
. Comprendre les objectifs du traitement médical « BASIC »

SÉANCE 14 : "Les facteurs de risque cardiovasculaire"
- 1h avec l'infirmière
. Identifier ses facteurs de risque
. Se situer sur une échelle de risque

SÉANCE 15 : "Le diabète, parlons-en"
- 1h avec le médecin
. Exprimer ses représentations de la maladie diabétique et de ses risques
. Verbaliser les liens entre la maladie diabétique et la pathologie cardiaque
. Identifier l’intérêt des différents éléments du traitement (mesures hygiéno-diététiques et traitement médicamenteux) dans la prise en charge de la maladie diabétique

SÉANCE COLLECTIVE OU INDIVIDUELLE
SÉANCE 1 : "Comment s’auto-surveiller ?"
- 1h avec l'assistante sociale
- Identifier une douleur notamment cardiaque et savoir la mesurer sur une Echelle Visuelle Analogique (EVA)
- Connaître les normes tensionnelles et savoir prendre une tension artérielle avec au moins un appareil et comprendre à quoi correspondent les chiffres
- Savoir contrôler la glycémie capillaire, connaître les valeurs normales et gérer les hypoglycémies
-Surveiller son poids régulièrement : tout particulièrement pour les patients à risque (insuffisants cardiaques et diabétiques).
- Savoir prendre son pouls, contrôler la fréquence, le rythme et l’intensité des battements cardiaques au repos et à l’effort, et être capable de comparer à la normale

SÉANCE 2 : "Le cholestérol : parlons-en"
- 1h avec la diététicienne
. Identifier les sources de graisses
. Reconnaître les « bonnes graisses » des « mauvaises »
. Connaître les différents types d’acides gras
. Différencier le bon et le mauvais cholestérol et l’action de chacun

SÉANCE 3 : "Le sevrage tabagique"
- 1h avec un tabacologue
. Connaître les composants du tabac et leurs effets sur le corps 
. Comprendre les phases d’installation de la dépendance pour mieux la gérer
. Auto évaluer sa consommation en coût et en quantité et sa motivation au changement
. Arrêter la consommation du tabac à court terme en gérant son poids
. Mettre en place une stratégie de maintien de l’arrêt à moyen et long termes

* Évaluation et suivi
- Une évaluation en fin de séance en fonction des contenus (questionnaires, échelles d'évaluation, test d'évaluation de la motivation et suivi téléphonique)

* Coordination
- Une réunion hebdomadaire de l'équipe pluridisciplinaire
- Un passeport santé (précisant le diagnostic, les résultats des explorations ergométriques et la liste des séances d'éducation thérapeutique proposées et contractualisées) est l'outil de liaison avec les correspondants externes

* Éthique et confidentialité
- Consentement signé par le patient avant l'entrée dans le programme
- Chartes de déontologie et de confidentialité signées par tous les intervenants du programme
- Dossier du patient informatisé et sécurisé

Equipe ETP : cadre de santé coordonnateur, cardiologues, endocrinologue, diététicien, assistante sociale, sophrologue, tabacologue, kinésithérapeute, psychologue clinicien; Club Cœur et santé de Marseille

2016

2020

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

Coordination locale, Education thérapeutique

Boites médicamenteuses, ordonnances de sortie, images de valves biologiques et mécaniques, livret d’information éducative « Prenez votre cœur en main », outils papiers et boîte alimentaires, jeu de carte imagé grammage de sel, la pyramide alimentaire, carnet journalier de suivi tabacologique personnel avec conseils et coordonnées de la personne ressource (consommation, symptômes de manque, difficultés rencontrées), tensiomètre, réglette d’échelle de la douleur, hémoglucotest, pèse personne

Plaquette d'information du patient, communication interne des médecins et spécialistes de l'hôpital et au sein du centre médical de Clairval (service de réadaptation cardiaque)

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
- Acquisition de connaissances
- Développement de compétences dans le domaine de sa maladie et de sa prise en charge au quotidien
- Atteinte des objectifs fixés
- Satisfaction des patients

* Effets du programme sur l'équipe
- Implication des membres de l'équipe éducative
- Développement de compétences en pédagogiques
- Forte adhésion au projet
- Expertise et adoption d'une posture éducative
- Cohésion au sein de l'équipe
- Réel partage d'information et d'expérience
- Modification de l'organisation au sein de l'équipe

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Collaboration avec l'association Santé croisée

* Évolutions du programme
- Développement de l'offre d'ateliers
- Adaptation des contenus pédagogiques
- Renforcement de l'équipe avec une secrétaire médicale
- Réévaluation des outils d'évaluation
- Amélioration du dossier patient informatisé
- Enrichissement du partenariat avec l'association Santé Croisée et l'association des Malades du Coeur
- Ajout de nouveaux atliers sur la sexualité et sur le suivi INR

* Perspectives
- Développer les évaluation du programme auprès des patients
- Réorganiser le programme éducatif autour d'ateliers collectifs
- Mettre en place une auto évaluation des soignants sur les compétences pédagogiques
- Développer la communication auprès des médecins traitants
- Réaliser des EPU à l'attention des cardiologues hospitaliers
- Intégrer de l'activité physique adaptée dans l'offre d'ETP
- Formaliser les partenariats avec le réseau Santé Croisée et la SCO Ste Marguerite
- Participer à l'étude multicentrique "As du coeur" du Dr Fuch et l'association Azur Sport Santé
- Créer une unité d'éducation thérapeutique dans le cadre du regroupement de l'hôpital privé de Clairval et de la Résidence du Parc
- Adapter le groupe de parole pour répondre aux besoins des patients
- Poursuivre la formation des membres de l'équipe ETP

Centre de soins, établissement de santé

Hôpital privé Clairval : centre de rééducation cardiaque du Centre Médical Clairval (CMC)

Territorial

Marseille

Marseille

CARDIOVASCULAIRE - Programme d'actions de réduction des risques cardiovasculaires, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques